Anuario Farmacológico

Las infecciones respiratorias agudas constituyen el principal motivo de consulta ambulatoria en el nivel primario en niños y adultos de ambos sexos, especialmente durante los meses de más bajas temperaturas. Su diagnóstico y tratamiento esta casi íntegramente en manos del clínico general.

La gran mayoría de los microorganismos causales son virus, especialmente rinovirus (35%), virus influenza A y B (30%), virus parainfluenza (12%), virus sincicial respiratorio (11%) y adenovirus (8%). Los principales mecanismos de contagio son la inhalación de aerosoles o microgotas con gérmenes y, muy importantemente, inoculación en las mucosas nasal, ocular o cavidad oral de secreciones infectadas transportadas por las manos.

Por su amplio contacto con el ambiente, el aparato respiratorio está especialmente expuesto a una infinidad de agentes infecciosos que, cuando logran superar sus mecanismos defensivos, provocan una amplia gama de afecciones. Como veremos, es frecuente que las vías aéreas y el compartimento alveolar se comprometan en forma secuencial o simultánea, pero en la mayoría de los casos predomina el compromiso de uno de estos compartimentos, lo que determina las características clínicas, la evolución y el pronóstico de los enfermos.

Las infecciones respiratorias agudas que comprometen las vías aéreas superiores (IVAS) son en general de escasa gravedad y tienden a ser autolimitadas, pero, por su gran frecuencia, son la principal causa de ausentismo escolar y laboral y, aunque una gran mayoría de los enfermos se autotrata, constituyen también la principal causa de consulta médica. El 90% de estos episodios son de origen viral y el resto causados por otros agentes, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Streptococcus spp. Si bien las infecciones de la vía aérea superior producidas por bacterias tienden a tener como grupo algunas diferencias, en el caso individual resultan indistinguibles de las infecciones virales. El gran número de agentes causales posibles determina que cada microorganismo produzca sólo una escasa proporción de las IVAS. Este hecho, junto con la frecuente mutación que presentan algunos virus, hace prácticamente imposible desarrollar vacunas que puedan prevenir eficazmente este tipo de enfermedades.

Las IVAS pueden afectar a cualquier individuo, pero son más frecuentes e intensas en niños, probablemente debido a la ausencia de inmunidad adquirida. A medida que el individuo envejece y se inmuniza por las infecciones que sufre, las IVAS son menos frecuentes. Hacen excepción a este hecho las mujeres en edad fértil y las personas que trabajan con niños pequeños (guarderías, hospitales pediátricos, parvularios, etc.), seguramente debido al mayor contacto con niños enfermos.

Las IVAS ocurren más frecuentes en invierno debido a la mayor probabilidad de transmisión, ya que las personas permanecen mayor tiempo en ambientes cerrados, con mayor hacinamiento y las microgotas contagiosas mantienen su humedad por más tiempo en el ambiente frío. No se ha demostrado que el frío sea causa directa de las IVAS y la asociación entre un enfriamiento previo y la infección, que los pacientes frecuentemente relatan, correspondería a que la persona ya contagiada e infectada, aunque aun asintomática, es más sensible al frío que lo normal por una falla de la termorregulación provocada por el virus.

El diagnóstico de las infecciones respiratorias agudas de etiología viral se orienta por el cuadro clínico y se puede confirmar por medio de exámenes de laboratorio: detección de antígenos en muestras respiratorias, serología (producción de anticuerpos clases IgG e IgM), cultivos especiales y técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (reacción de la polimerasa en cadena o PCR). Sin embargo, la elevada prevalencia de las infecciones respiratorias virales, su bajo riesgo, evolución autolimitada y la ausencia de terapias específicas, determinan que los clínicos rara vez intenten identificar el agente causal para el manejo adecuado de los enfermos. 

PATOGENIA

A diferencia de la mayoría de las bacterias, los virus son capaces de producir una enfermedad importante con una dosis infectante muy pequeña. Esto hace posible la transmisión de persona a persona por inhalación de un escaso número de gérmenes presentes en las microgotas que se producen al toser o estornudar. Otra vía de transmisión, quizás más importante, es el traspaso de partículas virales por contacto directo de manos y objetos contaminados con secreciones respiratorias, con las manos de individuos susceptibles, que luego se autoinoculan a través de sus mucosas de la nariz, boca o conjuntivas. Estos hechos explican la gran facilidad con que pueden diseminarse estas infecciones, produciendo epidemias. Estudios experimentales han demostrado que sólo se necesitan 10 partículas virales para producir infección de influenza A, lo que determina que la enfermedad se propague con extraordinaria rapidez en una comunidad, produciéndose grandes epidemias y pandemias. También se ha demostrado experimentalmente que la intensidad de la enfermedad depende de la dosis infectante y de la vía de ingreso de los virus, lo que tendría relación con la adherencia de las partículas virales a receptores específicos.

Aunque la mayoría de las infecciones se transmiten entre seres humanos, el contagio a partir de animales como aves silvestres o domésticas, caballos y cerdos es posible y puede ser importante en la influenza A.

Si ha existido un contacto previo con el virus, los mecanismos antivirales inespecíficos y los anticuerpos específicos presentes en las secreciones, son capaces de inhibir la adherencia viral, impidiendo la infección. Si ésta se produce, las células ciliadas son las primeras en afectarse, lo que compromete su función de movilizar el mucus, a lo que se suma que el fenómeno inflamatorio en las vías aéreas, aumenta la producción y retención de secreciones. Estas alteraciones, junto con el aumento de la adherencia de algunas bacterias a receptores celulares específicos, causado por las infecciones virales, explican la sobreinfección bacteriana que se observa en estas circunstancias.

La mejoría de la infección viral se produce por múltiples mecanismos, tales como formación de anticuerpos, secreción de interferón y activación de mecanismos de inmunidad celular. Estos últimos parecen ser los más importantes, ya que muchos pacientes con déficit de su inmunidad celular presentan una mayor propensión para contraer neumonías virales, sarampión, citomegalovirus, rubéola, herpes simple y virus sincicial respiratorio, que suelen ser de gran intensidad. Por el contrario, los enfermos con déficit inmunitario humoral responden normalmente ante las infecciones virales.

En general, los virus pueden producir cinco formas clínicas de compromiso respiratorio:

a) La más corriente es el compromiso clínico aislado de las vías aéreas superiores: resfrío común, faringoamigdalitis y sinusitis aguda. En estas afecciones, no obstante, existe compromiso subclínico de vías aéreas inferiores, que se puede poner de manifiesto mediante estudios más sensibles.

b) Los virus pueden producir también bronquiolitis, que se evidencia funcionalmente por compromiso bronquial obstructivo con hiperinsuflación pulmonar y alteraciones del intercambio gaseoso. La radiografía de tórax en estos casos no muestra signos de compromiso intersticial ni alveolar, que sí son evidenciables en la TAC. Este cuadro, que se puede observar en niños pequeños con infección por adenovirus o virus sincicial respiratorio y en adultos con infección por virus influenza, afecta con mayor frecuencia y gravedad a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas (asma, EPOC, fibrosis quística, bronquiectasias).

c) Neumonías con compromiso preferentemente intersticial, aunque puede haber grados variables de compromiso alveolar que se manifiesta por pequeños focos múltiples de condensación. En general, el cuadro clínico-radiográfico no permite diferenciar con seguridad las infecciónes pulmonares ocasionadas por virus y bacterias. 

d) Neumonías bilaterales extensas, con hemorragia y edema intraalveolar que se asocian a grave compromiso del intercambio gaseoso (síndrome de distress respiratorio agudo). Estas neumonías, que son muy graves y poco frecuentes, se presentan precozmente en el curso de la virosis y tienen una alta letalidad. 

e) Finalmente, cualquiera de las formas anteriores puede complicarse con compromiso bacteriano secundario por diferentes gérmenes, entre los que destacan el Staphylococcus aureus, Streptococcus. pneumoniae y Haemophilus influenzae, y con menor frecuenciaNeisseria meningitidis y Streptococcus pyogenes. En los casos de neumonía bacteriana, ésta comienza generalmente más tardíamente, cuando el compromiso respiratorio alto de origen viral está cediendo y adopta el cuadro clínico propio de cada germen. 

ETIOLOGÍA

Los principales agentes etiológicos en niños mayores y adultos son el rinovirus, virus influenza A y B, coronavirus, parainfluenza 1, 2 y 3, sincicial respiratorio y adenovirus. Los agentes bacterianos más frecuentes son el S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae y Chlamydia pneumoniae. En pacientes fumadores o con limitación crónica del flujo aéreo (EPOC, fibrosis quística, bronquiectasias) pueden haber IVAS causadas primaria o secundariamente por Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Aun cuando las infecciones de mayor trascendencia clínica son las causadas por cepas de Streptococcus pyogenes betahemolítico, Corynebacterium diphteriae y Bordetella pertussis, en este capítulo no se analizarán en detalle estas enfermedades, ya que estas y otras infecciones relativamente graves, como abscesos amigdalianos, angina de Ludwig y otras, son materia de las especialidades. 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

LOCALIZACIONES

Cualquier lugar de la vía aérea puede ser afectado por la infección y, con frecuencia, varios segmentos anatómicos se afectan simultáneamente. Cada área comprometida tiene manifestaciones características, que se acompañan de un cuadro infeccioso general en grado variable: fiebre, malestar, cefalea, mialgias, anorexia, etc.

El compromiso de diferentes regiones se puede combinar de múltiples formas, pero existen algunas asociaciones más frecuentes. Si bien no existe una nomenclatura uniforme para designarlas, los nombres más utilizados son:

Resfrío común. El principal agente causal es el rinovirus. Comienza generalmente por una sensación de malestar rinofaríngeo, seguido de coriza serosa y epífora (irritación ocular), con leve a moderado compromiso del estado general. La enfermedad es autolimitada y dura generalmente tres a cuatro días. No existe un tratamiento específico, por lo que sólo deben tomarse medidas sintomáticas como reducción de la actividad física, régimen liviano, hidratación abundante y antitérmicos (aspirina o paracetamol). Como complicaciones se puede observar sinusitis bacteriana en adultos, otitis media en niños, crisis obstructivas por aumento de la reactividad bronquial en asmáticos y descompensaciones de enfermedades respiratorias crónicas.

Faringitis. En este caso el compromiso faríngeo toma preeminencia, produciendo gran odinofagia y signos inflamatorios regionales. Puede haber adenopatías submaxilares o cervicales y compromiso del estado general de intensidad variable. La mayoría de los casos son de origen viral, pero son frecuentes las faringitis estreptocócicas que son prácticamente indistinguibles desde el punto de vista clínico. Por otra parte, el estudio microbiológico es poco específico y generalmente difícil de efectuar en las condiciones de trabajo habitual. Por esta razón se recomienda tratar estos cuadros en niños y adultos jóvenes con penicilina en dosis suficientes para erradicar un eventual estreptococo betahemolítico, que implica mayor riesgo de enfermedad reumática o glomerulonefritis aguda. Puede a veces ser parte de una mononucleosis infecciosa junto con adenopatias cervicales y esplenomegalia.

Amigdalitis aguda. Se presenta en forma similar a la anterior, pero el compromiso del estado general, fiebre y la intensidad de los síntomas son mayores. El examen demuestra generalmente signos inflamatorios importantes de las amígdalas, que pueden estar recubiertas por un exudado fibrinoso o purulento, que debe ser diferenciado de las pseudomembranas de la difteria faríngea. La mayoría de los casos presenta adenopatías submaxilares o cervicales sensibles. La etiología bacteriana es más frecuente en estos casos, por lo que se recomienda utilizar antibióticos como penicilina o macrólidos. Como complicaciones locales pueden observarse abscesos amigdalianos que requieren drenaje quirúrgico. 

Laringitis aguda. En estos pacientes los síntomas de compromiso laríngeo son importantes, especialmente la disfonía y la tos irritativa, que puede ser extremadamente molesta. Suele haber expectoración escasa, mucosa o mucopurulenta. Los gérmenes más frecuentes son los virus, aunque puede haber infección bacteriana secundaria. El tratamiento consiste básicamente en reposo vocal, humidificación del aire inspirado y suele ser necesario el uso de antitusígenos y antiinflamatorios. Ocasionalmente se requiere antibióticos. Si bien el cuadro es autolimitado, la falta de tratamiento apropiado puede determinar su prolongación exagerada.

Epiglotitis: Se produce aumento de volumen por edema inflamatorio de la epiglotis, con estridor laríngeo y fenómenos obstructivos en niños, que pueden se mortales.

Croup: se designa así el conjunto de tos "perruna", estridor y/o disfonía que se presenta en niños con laringo-traqueo-bronquitis. Se debe al edema inflamatorio en vías aéreas aun no totalmente desarrolladas. 

Rinosinusitis. El compromiso agudo de las cavidades paranasales es frecuentemente una complicación de una rinitis y se manifiesta por la prolongación de una rinorrea serosa, mucosa o purulenta, descarga de secreción por los orificios sinusales, tos por descarga nasal posterior, opacidad de los senos en radiografía y tomografía computada. Puede haber dolor local en relación los senos maxilares y frontales, que aumenta con la obstrucción nasal y con la presión externa. Su etiología mas frecuente es la viral, pero suele complicarse con sobreinfección bacteriana. En este caso tiende a prolongarse y por ser fuente de contaminación del resto del aparato respiratorio, se justifica su tratamiento antibiótico. Con frecuencia es necesario recurrir a un especialista.

Bronquitis aguda. La bronquitis aguda es la inflamación aguda, limitada a la mucosa bronquial, con infiltración linfocitaria y denudación del epitelio. Clínicamente se manifiesta por tos de inicio agudo, con o sin expectoración mucosa o purulenta. fiebre y malestar generalmente moderados. En un 40% de los casos se produce hiperreactividad bronquial transitoria (6 a 8 semanas) con signos obstructivos leves. Conviene destacar que todas estas alteraciones son inespecíficas y pueden encontrarse en varias otras enfermedades

No se recomienda usar esta misma denominación para la tos que puede acompañar a infecciones rinosinusales, faríngeas o laríngeas, ya que ésta puede ser producida por descarga y aspiración de secreciones de los focos infectados y no necesariamente por inflamación bronquial.

Esta localización merece especial atención porque afecta mas o menos al 5% de la población adulta al año, según datos de EEUU, y es una de las principales causas de consulta ambulatoria en el mundo. Además, es un factor muy importante para el desarrollo de resistencias bacterianas por uso injustificado de antibióticos.

En estudios de investigación, sólo en un 30 a 50% de los casos se logra aislar un agente causal y, de estos, el 90% corresponde a virus. En la práctica clínica el rendimiento del examan de expectoración es mucho menor. En general, la latencia después del contagio es menor de una semana y la extensión e intensidad de la inflamación variaría según el germen causal y las condiciones del terreno. 

Los agentes bacterianos son raramente causantes primarios de bronquitis aguda, excepto los micoplasmas y clamidias que, aunque infrecuentes, tienen una importante contagiosidad que se exterioriza a 2 a 3 semanas del contacto. 

Dado que los antibióticos no afectan a los virus y modifican escasamente la bronquitis por micoplasma y clamidia, estas drogas sólo tienen indicación si hay sospechas fundadas de otras enfermedades que luego veremos. Sin embargo, por dificultades en el diagnóstico diferencial, muchos médicos optan por cubrir la posibilidad de neumonía, indicando antibióticos injustificados que. como ya se dijo, contribuyen a la creación de cepas resistentes.

La tos es el elemento constante de la bronquitis aguda y  su duración más frecuente es de 2 a 3 semanas, aunque ocasionalmente puede prolongarse más tiempo. Si bien puede presentarse como único síntoma, lo usual es que se acompañe de una o mas de las siguientes manifestaciones:

• Fiebre baja que dura usualmente alrededor de 3-4 días.
• Malestar general, también transitorio.
• Expectoración mucosa o purulenta. Esta última no es necesariamente indicadora de infección bacteriana o de neumonía, ya que la lisis de leucocitos responsable del color también de observa en infecciones virales.
• Hipereactividad bronquial transitoria (5 a 6 semanas) que puede causar dificultad respiratoria moderada.

La prolongación de la tos mas allá de la primera semana no indica persistencia de la actividad viral, sino que corresponde al tiempo que demora la restitución del epitelio bronquial denudado.

El examen físico torácico puede ser negativo, pero es frecuente la presencia de roncus diseminados con escasas crepitaciones gruesas dispersas en algunos casos. Si estas ultimas son abundantes o focalizadas, debe considerarse la posibilidad de neumonía, teniendo presente que su ausencia no la excluye. En los casos en que la bronquitis produce hiperreactividad bronquial,  pueden auscultarse sibilancias, planteándose el diagnóstico diferencial con asma.

En la gran mayoría de los casos no son necesarios exámenes auxiliares, ya que una anamnesis y examen físico adecuados dan suficiente seguridad, con lo que su indicación se reduce a la exclusión de complicaciones u otras alternativas diagnósticas.

Es corriente que ante un cuadro de tos aguda se haga casi automáticamnete el diagnóstico de bronquitis aguda y, como ésta es tan frecuente, el diagnóstico resulta acertado muchas veces. Sin embargo, esta conducta significa que otras causas menos frecuentes, pero más graves o de diferente tratamiento, no reciban debida consideración. Aunque el diagnóstico de bronquitis aguda parezca obvio, la verdad es que se cuenta sólo con el diagnóstico sindromático de tos aguda, lo que obliga a preguntarse sistemáticamente si no existe otra posibilidad. Entre estas cabe destacar:

- Neumonía: especialmente en personas de edad o en condiciones generales deficientes. La fiebre sobre 38º, frecuencia respiratoria sobre 24/min, taquicardia sobre 100 o signos focales en el exámenes físico son elementos sospechosos. Dado que el pronóstico de la neumonía es mejor mientras más tempranamente se inicie su tratamiento antibiótico, esta alternativa debe descartarse al inicio de la tos aguda

- Influenza: en los periodos de epidemia, la mayoría de las toses agudas corresponde a esta causa y su manejo se ciñe a los criterios propios de la influenza

- Asma: debe considerarse si el cuadro es prolongado, episodios repetidos de tos aguda o signos obstructivos en el examen físico. Esta alternativa es relativamente frecuente, pero su diferenciacion definitiva puede demorar en los casos en hay hiperreactividad transitoria por la bronquitis aguda

- Coqueluche o tos convulsiva: La participación de la Bordetella pertussis, causante de la tos convulsiva o coqueluche, es más frecuente que lo que corrientemente se piensa, llegando en algunos estudios hasta un 20% en los casos con más de un mes de tos. En muchos países, incluido el nuestro, se observa un progresivo incremento de esta afección. Si bien el haber tenido la enfermedad en la infancia otorgaría algún grado de inmunidad, esta no siempre dura toda la vida y el efecto de la vacunación prácticamente desaparece a los 10 a 12 años de edad. Aunque con frecuencia los adultos no presentan los síntomas típicos, este diagnóstico debe plantearse metódicamente si hay antecedentes de posible contagio. Es importante detectar estos casos, porque son una muy importante fuente de contagio para los lactantes que aun no han desarrollado protección con la vacunación. Lo anterior justifica que en algunos países se este implementando una revacunación en la adolescencia e, incluso, en edades más avanzadas.

- Uso de enalapril para la hipertensión arterial, que puede causar tos en alrededor de un 15% de los usuarios. El cuadro es afebril y la anamnesis debiera revelar este antecedente

Hay varias otras enfermedades que pueden presentar tos como sintoma inicial, pero generalmente tienen otras manifestaciones o antecedentes que permiten identificarlas: infecciones de vías aéreas altas, exacerbación de bronquitis crónica o de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar, reflujo gastroesofágico, aspiración de cuerpo extraño, etc. Como parte del Programa de Lucha Antituberculosa, que veremos más adelante, se debe realizar baciloscopia de expectoración a todo paciente que tose mas de 14 días

Cuando la tos persiste 3 ó 4 semanas sin signos de atenuación, se está ante un síndrome de tos prolongada (Capítulo 61) que justifica realizar los exámenes necesarios para descartar las posibilidades de equivalente asmático, sinusitis con descarga posterior, reflujo gastroesofágico u otras patologías menos frecuentes, lo que generalmente corresponde al especialista.

Tratamiento:

No existe ningún tratamiento que modifique significativamente la evolución de la bronquitis aguda, de manera que éste está enfocado a aliviar los sintomas y evitar factores que prolonguen el cuadro, de acuerdo a las siguientes líneas:

• Identificar condiciones del terreno: edad avanzada, bronquitis crónica, EPOC, insuficiencia cardiaca, bronquiectasias, déficit inmunitario, etc. y adaptar el tratamiento según la condición basal.

• Preparar al paciente para tolerar hasta 3 semanas de tos, lo que reduce la presión por antibiótico.

• Evitar el uso rutinario de antibióticos y explicar al paciente su no indicación, usando la denominación de bronquitis "viral "en lugar de "aguda", que da una falsa sensación de gravedad al paciente

• Tratamiento sintomático: evitar irritantes, hidratación, antitusivos, broncodilatadores si hay obstrucción.

• Mantener conducta indicada si la tos va en disminución y reanalizar el caso a las 3 semanas si la tos persiste igual, si aumenta o si hay recurrencias. Considerar referencia a especialista

Influenza o gripe. La influenza es una enfermedad viral altamente contagiosa ocasionada por los virus Influenza A y B. Desde el siglo XV se han reportado epidemias a nivel mundial; se calcula que en la pandemia de 1918-1919 se produjeron 20 millones de muertes en todo el mundo. Hay 3 tipos antigénicos básicos A, B y C, que son determinados por el material nuclear. El virus influenza A tiene subtipos determinados por los antígenos de superficie hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). El virus de la influenza A causa enfermedad moderada a grave. Infecta animales (aves, cerdos) y humanos, comprometiendo a todos los grupos de edad. El virus influenza B afecta sólo a humanos y causa una enfermedad más leve que el tipo A. El virus influenza C no se ha asociado a epidemias, rara vez causa enfermedad en humanos.

Se transmite de persona a persona por contacto directo a través de secreciones respiratorias producidas al toser o estornudar, o a través de manos o artículos recientemente contaminados. El período de incubación es generalmente de dos días, pero puede variar entre 1 y 5 días. El paciente es infectante 24-48 horas antes del inicio de los síntomas hasta 4-5 días de enfermedad. El período puede ser más largo en niños pequeños y en inmunocomprometidos. No existe estado de portador.

La gravedad de la enfermedad depende de la experiencia inmunológica individual: aproximadamente 50% de las personas infectadas desarrollará los síntomas clásicos de influenza: fiebre alta de inicio súbito, escalofríos, cefalea, malestar general importante, mialgias que pueden ser intensas. y tos seca. Luego aparecen síntomas respiratorios como odinofagia, congestión nasal y tos intensa. Puede haber infección y dolor conjuntival, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Los síntomas sistémicos y la fiebre duran de 2 a 3 días, rara vez más de cinco días. Las complicaciones más frecuentes son la neumonía bacteriana secundaria, la viral primaria, el síndrome de Reye (encefalopatía y compromiso hepático graves), miocarditis y agravamiento de enfermedades respiratorias crónicas. La letalidad reportada es relativamente baja, pero la mortalidad puede ser alta, por la gran cantidad de personas afectadas. La mayoría de las muertes ocurren en personas mayores de 65 años.

El diagnóstico de influenza se sospecha sobre la base de los hallazgos clínicos. El diagnóstico de influenza en personas con fiebre, tos y mialgias durante la estación epidémica tiene una sensibilidad cercana al 85%. El diagnóstico específico se basa en el cultivo viral de secreciones nasofaríngeas obtenido dentro de los 3 días de iniciada la enfermedad, en técnicas de detección de antígenos o por detección de anticuerpos séricos específicos.

TRATAMIENTO DE LAS IVAS

No existe terapia específica, excepto en las infecciones bacterianas y aquellas ocasionadas por virus influenza A o B. Si bien en la mayoría de los casos el tratamiento no modifica la evolución, en pacientes con síntomas intensos o muy molestos se puede utilizar alguna de las medidas terapéuticas sintomáticas que se describen a continuación:

Antibióticos. La gran mayoría de los episodios de IVAS son virales y autolimitados, durando entre tres y siete días. Los antibióticos no tienen ningún efecto sobre sus síntomas y evolución, pero su uso en estas enfermedades, especialmente en bronquitis aguda, es tan rutinario y extendido, que constituye la principal causa del desarrollo de resistencias bacterianas y una importante causa de despilfarro de recursos. Lo racional es manejar estos medicamentos como un arma de segunda línea y restringir su indicación a los cuadros en que exista una sospecha fundada de complicación bacteriana. Si bien los criterios para sospechar tal complicación no son muy sensibles y específicos, se ha demostrado que su consideración metódica reduce la sobreindicación de antibióticos en forma significativa. Es importante explicar al paciente este aspecto muy claramente, porque la mayoría espera recibir antibióticos.

Reposo en cama y reducir la actividad física. Es probablemente el tratamiento más eficaz para disminuir los síntomas generales, cuando éstos son de una intensidad que lo justifique. Excepto en las infecciones por influenza A, rara vez es necesario prolongarlo por más de tres días. Esta medida sirve, además, para disminuir el riesgo de diseminación de las infecciones virales al reducir el número de contacto. 

Analgésicos antipiréticos. Estos medicamentos son útiles en el alivio de la cefalea y otras formas de dolor producido por las infecciones respiratorias agudas. No obstante, se ha postulado que en ancianos favorecerían el desarrollo de neumonía, ya que disminuirían la migración de células sanguíneas al pulmón, entorpeciendo la limitación de las infecciones respiratorias. Los medicamentos más utilizados son la aspirina, ibuprofeno y paracetamol. 

Antitusígenos. En la mayoría de los casos, la tos es un reflejo de protección para expulsar secreciones que deben ser eliminadas. Por lo tanto, los sedantes de la tos sólo deben ser utilizados cuando la tos no es productiva o tiene una gran intensidad, interfiriendo con el sueño o con las actividades diarias. La droga tipo es la codeína, pero su uso está limitado por sus efectos secundarios en el SNC y tubo digestivo. Actualmente existen numerosos medicamentos antitusígenos no narcóticos, con escasos efectos secundarios. Por otra parte, es conveniente considerar que se puede obtener alivio razonable de la tos con medidas no farmacológicas, como caramelos, miel y jugos cítricos, las que pueden reemplazar a los medicamentos en casos en que éstos no se justifiquen. Además, puede obtenerse alivio manteniendo las secreciones fluidas mediante una buena hidratación.

Simpaticomiméticos. El uso local de simpaticomiméticos y otros vasoconstrictores puede ser útil para disminuir la congestión de la mucosa nasal que se observa en algunas IVAS y en las afecciones alérgicas. Debe tenerse presente que puede producirse congestión de rebote al cesar el efecto de la droga y que su uso prolongado puede causar rinitis crónica. En algunos casos de bronquitis aguda que se acompaña de obstrucción bronquial, pueden ser útiles los aerosoles beta-adrenérgicos.

Anticolinérgicos. Su uso local es capaz de producir algún alivio de los síntomas debido a una disminución de la secreción, especialmente nasal, en inflamaciones de origen infeccioso o alérgico. Es conveniente tener presente que el uso sistémico de estas drogas ha sido asociado a un espesamiento de las secreciones traqueobronquiales, que dificulta su eliminación. 

Antihistamínicos. Aun cuando este tipo de drogas forma parte de numerosos preparados comerciales para el resfrío, su utilidad es escasa y probablemente derivada de su débil acción anticolinérgica. 

Expectorantes. Existen numerosas preparaciones que contienen fármacos que tendrían la capacidad de fluidificar el mucus y facilitar su expectoración. La evaluación de la eficacia de estos medicamentos es difícil, por lo que existe controversia respecto a su utilidad. En la enorme mayoría de los casos de IVAS no se justifica su uso.

Lavado de manos frecuente de enfermo y contactos: aunque no es propiamente una terapia, esta medida es la más útil para reducir la diseminación.

TRATAMIENTO DE LA INFLUENZA

Los pacientes sin factores de riesgo especiales, se tratan ordinariamente con medidas generales, tales como régimen liviano, hidratación abundante, medidas antitérmicas, abstención de fumar, lavado de manos y mantención de un ambiente no contaminado y una temperatura media.

Actualmente, los antivirales recomendados para el manejo de la infección por el virus de la influenza son los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir, zanamivir) que son activos contra la influenza A y B. Cuando se administran dentro de las 48 horas de iniciada la enfermedad disminuye la gravedad y duración de los signos y los síntomas. El tratamiento con medicamentos antivirales está indicado en personas con riesgo de enfermedad grave o complicada, por su edad o por enfermedades concomitantes. El tratamiento debe iniciarse precozmente después del inicio de los sínto Las acciones preventivas incluyen evitar el contacto con personas enfermas, y las aglomeraciones en tiempo de epidemia, lavado de manos frecuente; vacunación de personas pertenecientes a grupos de riesgo, vigilancia epidemiológica de casos y tratamiento profiláctico de contactos.

La principal medida preventiva es la vacunación que realiza anualmente el Ministerio de Salud en los adultos mayores de 65 años, en los portadores de enfermedades crónicas de cualquier edad (enfermedades cardiovasculares, respiratorias, hematológicas, renal y hepática crónicas, diabetes mellitus) y pacientes inmunocomprometidos, en las embarazadas durante el segundo o tercer trimestre de embarazo, en sujetos institucionalizados (internados, escuelas, asilos, cárceles) y trabajadores de la salud. La eficacia de la vacuna antigripal en adultos sanos fluctúa entre 70-90% y en ancianos entre 30-50%. Los estudios de costo-efectividad han confirmado la eficacia de la vacuna antiinfluenza en reducir la morbimortalidad asociada a una epidemia de influenza, y la disminución de los gastos de salud involucrados en el manejo de los enfermos. Además, los estudios clínicos han confirmado que la vacunación reduce el riesgo de neumonía, de hospitalización y de muerte de la población senescente .

Producido un caso, debe considerarse la situación de los contactos, en los cuales se recomienda el uso profiláctico de oseltamivir y zanamivir en las siguientes situaciones:

a) Como complemento de la vacunación tardía de personas en alto riesgo, durante las dos semanas que toma el desarrollo de anticuerpos. 

b) En personas no vacunadas contra la influenza, para disminuir la transmisión de la infección. 

c) Personas inmunocomprometidas que pueden tener pobre respuesta de anticuerpos a la vacuna. 

d) Personas con riesgo elevado y en quienes está contraindicada la vacuna de influenza (alergia al huevo). Los medicamentos antivirales son efectivos en 70-90% de los casos en prevenir la enfermedad y la dosis para profilaxis es la misma que para tratamiento.