Anuario Farmacológico

La cápsula de los neumococos está formada por un polisacárido complejo que determina el tipo serológico y contribuye a su virulencia y potencial patogénico. La virulencia varía un poco dentro de cada tipo serológico debido a diferencias en la composición del DNA.

Hasta hoy se han identificado más de 90 serotipos diferentes, pero las infecciones más graves están causadas por los serotipos 4, 6, 9, 14, 18, 19, y 23. Éstos producen aproximadamente el 90% de las infecciones graves en niños, y el 60% de las observadas en adultos. Sin embargo, estos esquemas están modificándose lentamente, en parte debido al uso cada vez más difundido de la vacuna polivalente. El serotipo 19A, que no está incluido en la vacuna y es muy virulento y resistente a múltiples antibióticos, está surgiendo como una causa importante de infección respiratoria y de enfermedad grave.

Los pacientes más susceptibles a sufrir infecciones neumocócicas graves y generalizadas son los que padecen enfermedades crónicas (enfermedad cardiorrespiratoria crónica, enfermedad hepática, alcoholismo), los inmunosuprimidos (pacientes con HIV), los que tienen asplenia anatómica o funcional, o los protadores de una anemia falciforme, así como los residentes en centros asistenciales durante períodos prolongados, los fumadores, los nativos de Alaska y ciertas poblaciones aborígenes norteamericanas. Los ancianos, incluso los que no padecen otras enfermedades concurrentes, tienden a presentar un peor pronóstico para las infecciones neumocócicas. El daño del epitelio respiratorio, como en la bronquitis crónica o en las infecciones respiratorias virales comunes como la influenza, puede predisponer a la invasión por parte de este patógeno.

Las enfermedades neumocócicas incluyen

La infección primaria suele afectar el oído medio o los pulmones. Las enfermedades enumeradas a continuación se analizan en otras partes de EL Manual.

La bacteriemia neumocócica puede aparecer en pacientes inmunocompetentes e inmunosuprimidos; aquellos que han recibido una esplenectomía tienen un riesgo especial. La bacteriemia puede ser la infección primaria, o puede acompañar la fase aguda de cualquier infección neumocócica local. Cuando aparece la bacteriemia, la diseminación secundaria a sitios distantes puede producir infecciones como artritis séptica, meningitis y endocarditis. A pesar del tratamiento, la tasa de mortalidad general para la bacteriemia es del 15 al 20% en niños y adultos, y del 30 al 40% en ancianos; el riesgo de muerte es mayor durante las primeras 72 horas.

La neumonía (ver Neumonía ) es la infección grave causada por neumococo más frecuente; puede manifestarse como una neumonía lobar o, menos habitualmente, como una bronconeumonía. En los Estados Unidos, se producen cada año unos 4 millones de casos de neumonía extrahospitalaria; cuando estos casos requieren internación, el neumococo es el agente etiológico más común en pacientes de todas las edades. Aparecen derrames pleurales hasta en el 40% de los pacientes, pero la mayoría de los casos resuelven durante el tratamiento; sólo el 2% de los pacientes desarrolla un empiema, que puede ser loculado, espeso y fibrinopurulento. Es rara la formación de abscesos pulmonares.

La otitis media aguda en lactantes (después del período neonatal) y en niños está causada por neumococo en el 30 a 40% de los casos (ver Otitis media (aguda) ). Más de un tercio de los niños de la mayoría de las poblaciones presenta una otitis media aguda por neumococo alguna vez durante los primeros 2 años de vida, y este cuadro suele ser recurrente. Relativamente pocos serotipos de S. pneumoniae son responsables de la mayoría de los casos. Después de la vacunación universal de los lactantes en los Estados Unidos iniciada en el año 2000, los serotipos de S. pneumoniae no incluidos en la vacuna (especialmente el serotipo 19A) se han transformado en la causa neumocócica más común de la otitis media aguda. Las complicaciones de esta infección son una pérdida leve de la conducción auditiva, la disfunción del equilibrio vestibular, la perforación de la membrana timpánica, la mastoiditis, la petrositis y la laberintitis. Las complicaciones intracraneanas son raras en los países desarrollados, pero pueden incluir meningitis, abscesos epidurales y cerebrales, trombosis del seno venoso lateral y del seno cavernoso, empiema subdural y trombosis de la arteria carótida.

La sinusitis paranasal (ver Sinusitis ) puede estar causada por neumococos y transformarse en crónica y polimicrobiana. Los senos más frecuentemente afectados son los maxilares y los etmoidales. Las infecciones de los senos pueden extenderse dentro del cráneo y causar trombosis de los senos cavernosos, abscesos cerebrales, epidurales o subdurales, tromboflebitis cortical séptica y meningitis.

La meningitis purulenta aguda (ver Meningitis bacteriana aguda ) está causada frecuentemente por neumococos, y puede ser secundaria a una bacteriemia originada en otro foco (en particular por una neumonía), debida a una extensión directa de una infección del oído, de la apófisis mastoides o de los senos paranasales, o por una fractura de la base del cráneo que afecte uno de estos sitios o la placa cribiforme. Las complicaciones de una meningitis neumocócica son la pérdida de la audición (hasta en el 50% de los pacientes), convulsiones, incapacidades del aprendizaje, alteraciones mentales y parálisis.

La endocarditis (ver Endocarditis ) puede ser una consecuencia de la bacteriemia por neumococo, incluso en pacientes sin enfermedades de las válvulas cardíacas, pero es infrecuente. La endocarditis por neumococo puede producir una lesión valvular corrosiva, con rotura abrupta o fenestración, lo que lleva a una insuficiencia cardíaca progresiva rápida.

La artritis séptica, de manera similar a la artritis séptica causada por otros cocos grampositivos, en general es una complicación de la bacteriemia neumocócica originada en otros sitios (ver Artritis infecciosa aguda ).

La peritonitis neumocócica espontánea aparece a menudo en pacientes con cirrosis y ascitis, sin características que la distingan de la peritonitis bacteriana espontánea debida a otras causas (ver Dolor abdominal agudo : Peritonitis).

Los neumococos se identifican fácilmente por su aspecto típico en la tinción de Gram, ya que aparecen como diplococos con forma de lanceta. La cápsula que los caracteriza puede detectarse mejor con la prueba de Quellung. En esta prueba, se aplica un antisuero y luego se tiñe con tinta china; la cápsula se observa como un halo que rodea al microorganismo. La cápsula también es visible en frotis teñidos con azul de metileno. El cultivo confirma la identificación, y debe realizarse un antibiograma. La identificación del serotipo y el genotipo de las cepas puede ser útil con fines epidemiológicos (p. ej., para seguir la diseminación de clones específicos y los perfiles de resistencia a los antibióticos).

Si se sospecha una infección por neumococo, la terapia inicial, antes de contar con los resultados de las pruebas de sensibilidad, debe estar determinada por los perfiles de resistencia locales. Aunque el tratamiento de elección para las infecciones neumocócicas es un antibiótico betalactámico o un macrólido, el manejo está convirtiéndose en un desafío cada vez mayor debido a la aparición de cepas resistentes. Las cepas con fuerte resistencia a la penicilina, ampicilina y otros betalactámicos son comunes en todo el mundo. El factor predisponente más usual para la resistencia a los betalactámicos es la administración de estos antibióticos en los últimos meses.

Los microorganismos con resistencias intermedias pueden tratarse con las dosis habituales o con dosis más altas de penicilina G u otro betalactámico.

Los pacientes con cuadros graves de infecciones no meníngeas causadas por microorganismos muy resistentes a penicilina a menudo pueden ser tratados con ceftriaxona o cefotaxima. También son útiles las dosis muy altas de penicilina G parenteral (20 a 40 millones de unidades/día IV para adultos), a menos que la concentración inhibitoria mínima del microorganismo aislado sea muy alta. Las fluoroquinolonas (como gatifloxacina, gemifloxacina, levofloxacina o moxifloxacina) son eficaces para las infecciones respiratorias por neumococos muy resistentes a penicilinas en adultos.

Hasta hoy, todos los aislamientos resistentes a la penicilina han resultado sensibles a la vancomicina, pero la vancomicina parenteral no siempre produce concentraciones en el LCR adecuadas para el tratamiento de la meningitis (en especial si se administran también corticoides). Por lo tanto, en pacientes con meningitis, se usan comúnmente ceftriaxona o cefotaxima, rifampicina, o ambas, junto con la vancomicina.

La infección produce inmunidad específica de serotipo, que no se generaliza a otros serotipos. Además de ello, la prevención involucra