Anuario Farmacológico

(Tofacitinib)

COMPOSICIÓN:Cada comprimido recubierto contiene 8,078 mg de citrato de tofacitinib equivalente a 5 mg de base libre del principio activo de tofacitinib.

Excipientes: Celulosa microcristalina, lactosa monohidrato, croscarmelosa sódica, estereato de magnesio. Cubierta pelicular para comprimidos de 5 mg: Opadry® II blanco (33G28523) que contiene: HPMC 2910/Hipromelosa 6cP (E464), dióxido de titanio, lactosa monohidrato, macrogol/PEG3350, triacetina (triacetato de glicerol).

INDICACIONES: Está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con artritis reumatoide (AR) moderada a severamente activa, quienes han tenido una respuesta inadecuada o intolerancia  a metotrexato. Puede ser usado como monoterapia o en combinación con metotrexato u otras drogas no biológicas modificadoras de la enfermedad (DMARDs).

POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION:El uso de Xeljanz no se ha estudiado y no debe usarse en combinación con DMARD biológicos, como antagonistas del Factor de Necrosis Tumoral (TNF), antagonistas de IL-1R, antagonistas de IL-6R, anticuerpos monoclonales anti-CD20 y moduladores selectivos de la coestimulación, y con inmunosupresores potentes, como azatioprina, ciclosporina y tacrolimus, debido a la posibilidad de que aumente la inmunosupresión y el riesgo de infecciones. El tratamiento con Xeljanz debe interrumpirse si un paciente presenta una infección grave hasta lograr controlarla. Método de administración. Xeljanz se administra por vía oral, con o sin alimentos. Posología. Xeljanz puede utilizarse como monoterapia o en combinación con metotrexato u otros DMARD no biológicos. La posología recomendada es de 5 mg administrados dos veces al día.

Ajustes de dosis debido a resultados anormales en análisis clínicos [consultar la Sección Advertencias y precauciones]. Puede ser necesario ajustar la dosis o interrumpir la administración de la dosis para tratar los resultados anormales relacionados con la dosis en los análisis clínicos, entre ellos, neutropenia, anemia y linfopenia, como se describe en la Tabla 1, Tabla 2  y Tabla 3, a continuación. Se recomienda no comenzar el tratamiento con Xeljanz en pacientes con un recuento absoluto de neutrófilos (RAN) < 1000/mm3, un conteo de linfocitos menor a 500 células/mm3 o quienes tienen niveles de hemoglobina menores de 9 g/dL. Tabla 1: Ajustes de dosis por neutropenia

Se recomienda no comenzar el tratamiento con Xeljanz en pacientes con Hg < 9 g/dL. Tabla 2: Ajustes de dosis por anemia

Tabla 3: Ajustes de dosis por linfopenia

Poblaciones especiales. Insuficiencia renal. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve.

La dosis de Xeljanz no debe superar los 5 mg una vez al día  en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave [consultar las Seccion Advertencias y precauciones]. Insuficiencia hepática. Xeljanz no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia hepática grave. La dosis de Xeljanz no debe superar los 5 mg una vez al día en pacientes con insuficiencia hepática moderada [consultar las Seccion Advertencias y precauciones]. Pacientes que reciben inhibidores del citocromo P450 (CYP3A4) y del citocromo 2C19. La dosis de Xeljanz no debe superar los 5 mg BID en pacientes que reciben inhibidores potentes del CYP3A4. La dosis de Xeljanz no debe superar los 5 mg BID en pacientes que reciben uno o más medicamentos concomitantes que causan la inhibición moderada del CYP3A4 y la inhibición potente del CYP2C19 (por ejemplo, fluconazol). La coadministración de Xeljanz con inductores potentes del CYP3A4 puede causar la pérdida o la reducción de la respuesta clínica [consultar la Sección Interacciones]. Pacientes ancianos (≥ 65 años). No es necesario ajustar la dosis a pacientes de 65 años o mayores. Población pediátrica. No se han establecido la seguridad y la eficacia de Xeljanz en los niños, desde neonatos hasta menores de 18 años.

CONTRAINDICACIONES: Ninguna.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Infecciones graves. Se han informado infecciones graves y a veces mortales debido a patógenos bacterianos, micobacterianos, micóticos invasivos y virales o a otros patógenos oportunistas en pacientes con artritis reumatoide que reciben agentes inmunomoduladores, entre ellos, DMARD y Xeljanz. Las infecciones graves más frecuentes informadas con Xeljanz incluyeron neumonía, celulitis, herpes zoster, infección de las vías urinarias y diverticulitis. Entre las infecciones oportunistas, con el uso de Xeljanz se informaron tuberculosis y otras infecciones micobacterianas, Cryptococcus, candidiasis esofágica, herpes zoster multidermatomal, citomegalovirus y virus BK. Algunos pacientes han presentado la enfermedad diseminada, en lugar de localizada, estos pacientes a menudo tomaban agentes inmunomoduladores concomitantes, como metotrexato o corticosteroides, que, además de la artritis reumatoide, pueden predisponerlos a sufrir infecciones. También pueden ocurrir otras infecciones graves, que no se informaron en los estudios clínicos (por ejemplo, histoplasmosis, coccidioidomicosis y listeriosis). Xeljanz no debe administrarse a pacientes con infección activa, que incluye las infecciones localizadas [consultar la Sección Posología y forma de administración]. Se deben considerar los riesgos y los beneficios del tratamiento antes de comenzar a administrar Xeljanz a pacientes con infecciones crónicas o recurrentes, que hayan estado expuestos a tuberculosis, que tengan antecedentes de una infección grave u oportunista, que hayan vivido en zonas de tuberculosis endémica o micosis endémica o viajado a estas zonas, o que tengan afecciones subyacentes que puedan predisponerlos a las infecciones. Se debe supervisar cuidadosamente a los pacientes para detectar el desarrollo de signos y síntomas de infección durante el tratamiento con Xeljanz y después de él. El tratamiento con Xeljanz  debe  interrumpirse  si  un  paciente  presenta  una  infección  grave,  una  infección oportunista o sepsis. Se deben hacer pruebas diagnósticas completas y de inmediato (adecuadas para un paciente inmunodeprimido), comenzar el tratamiento antimicrobiano adecuado y supervisar cuidosamente a un paciente que presente una infección nueva durante el tratamiento con Xeljanz. Debido a que hay una mayor incidencia de infecciones en los ancianos y en las poblaciones de diabéticos en general, se debe tener precaución al tratar a ancianos y pacientes con diabetes [consultar la Sección Reacciones adversas]. Tuberculosis. Se debe evaluar a los pacientes y determinar si tienen infección latente o activa antes de la administración de Xeljanz. Los pacientes con tuberculosis latente deben recibir tratamiento antimicobacteriano estándar antes de la administración de Xeljanz (ver sección Posología y forma de administración). También se debe considerar el tratamiento antituberculosis antes de la administración de Xeljanz a pacientes con antecedentes de tuberculosis latente o activa en los que no se puede confirmar un ciclo adecuado de tratamiento y a pacientes con resultados negativos en una prueba de tuberculosis latente que tienen factores de riesgo de infección por tuberculosis. Se recomienda consultar a un profesional de salud con experiencia en el tratamiento de la tuberculosis como ayuda para decidir si es adecuado comenzar el tratamiento antituberculosis en un paciente individual. Se debe supervisar cuidadosamente a los pacientes para detectar el desarrollo de signos y síntomas de tuberculosis, incluso a los pacientes que tuvieron resultados negativos en las pruebas de infección por tuberculosis latente antes de comenzar el tratamiento.

La incidencia de tuberculosis en los programas de desarrollo clínico de Xeljanz en todo el mundo es del 0,1 % al 0,2 %. Reactivación viral. Se ha informado la reactivación viral con el tratamiento con DMARD, y se observaron casos de reactivación del virus del herpes (por ejemplo, herpes zoster) en estudio clínicos con Xeljanz. Se desconoce la repercusión de Xeljanz en la reactivación de la hepatitis viral crónica. Se excluyó de los estudios clínicos a los pacientes con resultados positivos de hepatitis B y C. La detección de la hepatitis viral debe efectuarse en conformidad con las directrices clínicas antes de iniciar la terapia con tofacitinib.

El riesgo de herpes zoster parece ser mayor en pacientes japoneses tratados con Xeljanz. Trastorno linfoproliferativo y Neoplasia (sin incluir Cáncer a la piel No Melanoma [NMSC]). Existe la posibilidad de que Xeljanz afecte las defensas del huésped contra las neoplasias. Se desconoce la repercusión del tratamiento con Xeljanz en el desarrollo y la evolución de las neoplasias, pero se observaron neoplasias en los estudios clínicos. Se han observado linfomas en pacientes tratados con Xeljanz. Si bien los pacientes con artritis reumatoide, en especial quienes tienen una enfermedad muy activa, pueden correr más riesgo (hasta varios múltiplos) de presentar linfoma, se desconoce la función de la inhibición de la cinasa asociada con Janus (JAK) en el desarrollo del linfoma. En los estudios clínicos controlados en pacientes con artritis reumatoide, se diagnosticaron 13 neoplasias (sin incluir el cáncer de piel de tipo no melanoma [NMSC]) en los pacientes que recibieron XELJANZ/XELJANZ más DMARD, en comparación con 0 neoplasias (sin incluir el NMSC) en el grupo placebo/placebo más DMARD. Más de 3000 pacientes (2098 años- paciente de observación) recibieron tratamiento con Xeljanz durante hasta 1 año, mientras que aproximadamente 680 pacientes (203 años-paciente de observación) recibieron tratamiento con placebo durante un máximo de 6 meses. La tasa de incidencia ajustada según la exposición fue de 0,62 eventos por 100 años-paciente en los grupos de Xeljanz. En la población de seguridad a largo plazo, la tasa de neoplasias (sin incluir el NMSC) fue de 1,12 eventos por 100 años-paciente, coherente con la tasa observada en el período controlado. Cáncer a la piel No Melanoma. Se han informado casos de cáncer a la piel tipo no melanoma (NMSC) en pacientes tratados con tofacitinib. Se recomienda un examen a la piel periódico en pacientes con un mayor riesgo de desarrollar cáncer a la piel (ver Reacciones adversas y  tabla 4). Perforaciones gastrointestinales. Se han informado eventos de perforación gastrointestinal en estudios clínicos en pacientes con artritis reumatoide, aunque se desconoce la función de la inhibición JAK en estos eventos. La tasa de incidencia de perforación gastrointestinal entre todos los estudios (fase 2, fase 3 y extensión a largo plazo) fue de 0,177 eventos por 100 años-paciente con el tratamiento con Xeljanz. Los eventos se informaron principalmente como perforación diverticular, peritonitis, absceso abdominal y apendicitis. Todos los pacientes que tuvieron perforaciones gastrointestinales también estaban tomando antinflamatorios no esteroideos (AINEs) o corticosteroides concomitantes. Se desconoce la contribución relativa de estos medicamentos concomitantes frente a Xeljanz en el desarrollo de las perforaciones gastrointestinales. Xeljanz debe usarse con precaución en los pacientes que pueden correr mayor riesgo de perforación gastrointestinal (por ejemplo, pacientes con antecedentes de diverticulitis). Los pacientes con síntomas abdominales nuevos deben evaluarse de inmediato para identificar de forma temprana la perforación gastrointestinal.

Parámetros de laboratorio. Neutrófilos:El tratamiento con Xeljanz se asoció con una mayor incidencia de neutropenia (< 2000/mm3) en comparación con placebo. No se recomienda comenzar el tratamiento con Xeljanz en pacientes con recuento bajo de neutrófilos (es decir, RAN < 1000/mm3). Para pacientes que tienen un RAN constante de 500 a 1000/mm3, se debe reducir la dosis de Xeljanz o interrumpir la administración de la dosis hasta que el RAN sea > 1000 células/mm3. No se recomienda el tratamiento en pacientes que presentan un recuento absoluto de neutrófilos < 500 por mm3. Se debe supervisar la concentración de neutrófilos después de 4 a 8 semanas de tratamiento y cada 3 meses posteriormente [consultar las Secciones Posología y forma de administración y Reacciones adversas].

Hemoglobina:No se recomienda comenzar el tratamiento con Xeljanz en pacientes con valores bajos de hemoglobina (es decir, < 9 g/dL). El tratamiento con Xeljanz se debe interrumpir en pacientes que presentan concentraciones de hemoglobina < 8 g/dL o cuya concentración de hemoglobina disminuye > 2 g/dL con el tratamiento. Se debe supervisar la concentración de hemoglobina en el momento basal, después de 4 a 8 semanas de tratamiento y cada 3 meses posteriormente [consultar las Secciones Posología y forma de administración y Reacciones adversas]. Lípidos: El tratamiento con Xeljanz se asoció con aumentos en los parámetros lipídicos, por ejemplo, colesterol total, colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL). Los efectos máximos en general se observaron en el período de 6 semanas. Se deben evaluar los parámetros lipídicos aproximadamente de 4 a 8 semanas después del inicio del tratamiento con Xeljanz. Los pacientes deben tratarse de acuerdo con las pautas clínicas (por ejemplo, programa nacional de educación sobre el colesterol) para el tratamiento de la hiperlipidemia. Los aumentos en el colesterol total y LDL asociados con Xeljanz se reducen a las concentraciones anteriores al tratamiento con la administración de estatinas. Vacunas. No hay datos disponibles sobre la respuesta a las vacunas con virus vivos ni sobre la transmisión secundaria de la infección por vacunas con virus vivos en los pacientes que reciben Xeljanz. Se recomienda no administrar vacunas con virus vivos al mismo tiempo que Xeljanz. Se recomienda que todos los pacientes estén al día con todas las vacunas conforme a las pautas de vacunación actuales antes de comenzar el tratamiento con Xeljanz. En un ensayo clínico controlado, se evaluó la respuesta humoral a la vacunación concurrente con vacunas de influenza y polisacárido neumocócico en pacientes con artritis reumatoide que comienzan el tratamiento con tofacitinib 10 mg dos veces al día o con placebo. Un porcentaje semejante de pacientes logró una respuesta humoral satisfactoria a la vacuna de influenza (aumento de ≥4 veces en ≥2 de 3 antígenos) en los grupos de tratamiento con tofacitinib (57%) y placebo (62%). Se observó una reducción modesta en el porcentaje de pacientes que logró una respuesta humoral satisfactoria a la vacuna de polisacárido neumocócico (aumento de ≥2 veces en ≥6 de 12 serotipos) en pacientes bajo monoterapia con tofacitinib (62%) y metotrexato (62%), en comparación con placebo (77%), con una mayor reducción en la tasa de respuesta de pacientes bajo tofacitinib y metotrexato (32%). Se desconoce su importancia clínica. Un estudio de vacunas por separado evaluó la respuesta humoral a la vacunación concurrente con vacunas de influenza y polisacárido neumocócico en pacientes bajo tofacitinib 10 mg dos veces al día, por una mediana de aproximadamente 22 meses. Más del 60% de los pacientes tratados con tofacitinib (con o sin metotrexato) presentó respuestas satisfactorias a las vacunas de influenza y neumocócico. En coherencia con el ensayo controlado, los pacientes bajo tofacitinib y MTX presentaron una tasa de respuesta más baja a la vacuna de polisacárido neumocócico, en comparación con la monoterapia con tofacitinib (66% frente a 89%). Pacientes con insuficiencia renal. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve. La dosis de Xeljanz no debe superar los 5 mg una vez al día en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave [consultar la Sección Posología y forma de administración]. Xeljanz no se evaluó en pacientes con valores basales de depuración de creatinina (calculados según la ecuación de Cockroft- Gault) inferiores a 40 mL/min [consultar las Seccion Posología y forma de administración] en estudios clínicos. Pacientes con insuficiencia hepática. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve. La dosis de Xeljanz no debe superar los 5 mg una vez al día en pacientes con insuficiencia hepática moderada [consultar la Sección Posología y forma de administración]. El tratamiento con Xeljanz no  está  recomendado  en  pacientes  con  insuficiencia  hepática  grave  [consultar  la Sección Reacciones adversas]. Xeljanz no se evaluó en pacientes con insuficiencia hepática grave ni en pacientes con serología positiva de HBV y HCV en estudios clínicos. Combinación con DMARD biológicos. El uso de Xeljanz no se ha estudiado y debe evitarse en pacientes con RA en combinación con DMARD biológicos, como antagonistas del TNF, antagonistas de IL-1R, antagonistas de IL-6R, anticuerpos monoclonales anti-CD20 y moduladores selectivos de la coestimulación, y con inmunosupresores potentes, como azatioprina y ciclosporina, debido a la posibilidad de que aumente la inmunosupresión y el riesgo de infecciones. Fertilidad, embarazo y lactancia. No hay estudios adecuados y bien controlados respecto del uso de Xeljanz en mujeres embarazadas. Se ha demostrado que tofacitinib es teratógeno en ratas y conejos, y que tiene efectos en la fertilidad de las hembras, el parto y el desarrollo peri/posnatal en las ratas [consultar la Sección Toxicidad]. Xeljanz no debe usarse durante el embarazo a menos que sea estrictamente necesario. Se encontró tofacitinib en la leche de ratas lactantes [consultar la Sección Toxicidad]. No se sabe si tofacitinib se segrega en la leche materna. Las mujeres no deben amamantar mientras reciben tratamiento con Xeljanz. Efectos en la capacidad para conducir vehículos y manejar máquinas. No se han hecho estudios formales de los efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y manejar máquinas.

INTERACCIONES: Interacciones que afectan el uso de Xeljanz. Debido a que tofacitinib es metabolizado por el CYP3A4, es probable la interacción con fármacos que inhiben o inducen el CYP3A4. La exposición a tofacitinib aumenta cuando se coadministra con inhibidores potentes del CYP3A4 (por ejemplo, ketoconazol) o cuando la administración de uno o más medicamentos concomitantes causa la inhibición moderada del CYP3A4 y la inhibición potente del CYP2C19 (por ejemplo, fluconazol) [consultar la Sección Posología y forma de administración] . La exposición a tofacitinib disminuye cuando se coadministra con inductores potentes del CYP3A4 (por ejemplo, rifampicina). Es improbable que los inhibidores del CYP2C19 o de la glucoproteína P modifiquen la farmacocinética (PK) de tofacitinib. La administración concomitante con metotrexato (de 15 a 25 mg de MTX una vez a la semana) no tuvo efectos en la PK de tofacitinib.  La coadministración de ketoconazol,  un inhibidor potente del CYP3A4, con una dosis única de tofacitinib aumentó los valores de AUC y la Cmáx en 103 % y 16 %, respectivamente. La coadministración de fluconazol, un inhibidor moderado del CYP3A4 y un inhibidor fuerte del CYP2C19, aumentó los valores de AUC y la Cmáx de tofacitinib en 79 % y 27 %, respectivamente. La coadministración de tacrolimus (Tac), un inhibidor leve del CYP3A4, aumentó los valores de AUC de tofacitinib en 21 % y disminuyó la Cmáx de tofacitinib en 9 %. La coadministración de ciclosporina (CsA), un inhibidor moderado del CYP3A4, aumentó los valores de AUC de tofacitinib en 73 % y disminuyó la Cmáx de tofacitinib en 17 %. No se ha estudiado el uso combinado de dosis múltiples de tofacitinib con estos potentes inmunosupresores en pacientes con artritis reumatoide. La coadministración de rifampicina,  un  inductor  fuerte  del  CYP3A4,  disminuyó  los  valores  de  AUC  y  la  Cmáx   de tofacitinib en 84 % y 74 %, respectivamente [consultar  la Sección Posología y forma de administración]. Posibilidad de que Xeljanz influya en la PK de otros fármacos. Estudios in vitro indican que tofacitinib no inhibe ni induce de forma significativa la actividad de los principales CYP (CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 y CYP3A4). metabolizadores de fármacos en seres humanos en concentraciones que superan 130 veces la Cmáx libre en estado de equilibrio de una dosis de 10 mg BID. Estos resultados in vitro fueron confirmados por un estudio de interacción farmacológica en seres humanos que no mostró cambios en la PK de midazolam, un sustrato del CYP3A4 muy sensible, cuando se coadministró con tofacitinib. Los datos in vitro indican que la posibilidad de que tofacitinib inhiba a transportadores como la glucoproteína P, transportadores catiónicos orgánicos o aniónicos orgánicos en concentraciones terapéuticas también es baja. La coadministración de tofacitinib no tuvo un efecto en la PK de los anticonceptivos orales, levonorgestrel y etinilestradiol, en voluntarias sanas. La coadministración de tofacitinib con metotrexato, de 15 a 25 mg, una vez a la semana, disminuyó los valores de AUC y la Cmáx de metotrexato en 10 % y 13 %, respectivamente. El grado de disminución de la exposición al metotrexato no justifica modificaciones en la administración de dosis individuales de metotrexato. En pacientes con artritis reumatoide, la depuración oral de tofacitinib no varía con el tiempo, lo que indica que tofacitinib no normaliza la actividad de la enzima CYP en pacientes con AR. Por lo tanto, no se espera que la coadministración con tofacitinib genere aumentos clínicamente relevantes en el metabolismo de los sustratos del CYP en pacientes con AR. Población pediátrica

Se han hecho estudios solamente en adultos.

REACCIONES ADVERSAS: Los siguientes datos incluyen 5 estudios multicéntricos, controlados, doble ciego. En estos estudios, los pacientes se aleatorizaron para recibir dosis de Xeljanz 5 mg BID (243 pacientes) y 10 mg BID (245 pacientes) como monoterapia y de Xeljanz 5 mg BID (973 pacientes) y 10 mg BID (969 pacientes) en combinación con DMARD (incluso metotrexato). De los 3030 pacientes que recibieron Xeljanz en estos 5 estudios clínicos, 1871 recibieron tratamiento durante al menos 6 meses, y 580, durante al menos un año. La población de seguridad a largo plazo incluye a todos los pacientes que participaron en un estudio doble ciego, controlado (incluso los estudios anteriores en fase de desarrollo) y luego participaron en uno de dos estudios de seguridad a largo plazo. De los 3227 pacientes que recibieron Xeljanz en los estudios a largo plazo, 1689 recibieron tratamiento abierto durante al menos 6 meses; 970, durante al menos un año; 659 recibieron tratamiento durante al menos 2 años; y 62, durante 3 años. Todos los pacientes de estos estudios tenían artritis reumatoide activa de moderada a grave. La población del estudio tenía una edad promedio de 54 años, y el 84 % eran mujeres.

Experiencia en estudios clínicos. Las reacciones adversas graves más frecuentes fueron las infecciones graves [consultar la Sección Advertencias y precauciones]. Las reacciones adversas informadas con mayor frecuencia durante los primeros 3 meses en los estudios clínicos controlados (que se produjeron en ≥ 2 % de los pacientes tratados con Xeljanz como monoterapia o en combinación con DMARD) fueron infecciones de las vías respiratorias superiores, dolor de cabeza, nasofaringitis y diarrea. La proporción de pacientes que interrumpieron el tratamiento debido a cualquier reacción adversa durante los estudios doble ciego, controlados con placebo, fue del 6,8 % para los pacientes que tomaban Xeljanz y del 3,7 % para los pacientes tratados con placebo. Las reacciones adversas más frecuentes que causaron la interrupción de Xeljanz fueron las infecciones. Las infecciones más frecuentes que llevaron a la interrupción del tratamiento fueron el herpes zoster y la neumonía.  Las reacciones adversas al fármaco que se mencionan en la siguiente tabla se presentan por categoría de sistema corporal y frecuencia, definida mediante esta convención: muy frecuente (≥ 1/10), frecuente (≥ 1/100 a < 1/10), infrecuente (≥ 1/1000 a <1/100) o raro (≥ 1/10000 a < 1/1000). Para cada grupo de frecuencia, los efectos indeseables se presentan en orden decreciente de gravedad.

Tabla 4: Reacciones Adversas al Medicamento por SOC y categoría de frecuencia según CIOMS con proporciones de incidencia (solo artritis reumatoide)