Anuario Farmacológico

1. 1.         NOMBRE DEL MEDICAMENTO

Implanon NXT implante 68 mg.

Para uso subdérmico.

1. 2.         COMPOSICIÓN CUALICUANTITATIVA

Implanon NXT es un implante que sólo contiene un progestágeno, no biodegradable, radiopaco, flexible, precargado en un aplicador estéril, listo para usar y desechable.

Este implante radiopaco contiene 68 mg de etonogestrel; la tasa de liberación es de aproximadamente 60-70 µg/día en la semana 5-6, y disminuye a alrededor de 35-45 µg/día al final del primer año, a alrededor de 30-40 µg/día al final del segundo año, y a aproximadamente 25-30 µg/día al final del tercer año. El innovador aplicador se diseñó para ser accionado con una mano y para ayudar a facilitar una correcta inserción subdérmica del implante.

Para una lista completa de excipientes, vea la sección 6.1.

1. 3.         FORMA FARMACÉUTICA

Implante para uso subdérmico.

Varilla radiopaca, no biodegradable, de blanco a crema, suave y flexible, con una longitud de 4 cm y de 2 mm de diámetro.

1. 4.         CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

4.1       Indicación Terapéutica

Anticoncepción.

4.2       Posología y método de administración

El embarazo debe ser descartado antes de la inserción de Implanon NXT.

Se recomienda enfáticamente a los profesionales de la salud (PS) que participen de una sesión de entrenamiento de manera que puedan familiarizarse con el uso del aplicador de Implanon NXT y las técnicas para la inserción y extracción del implante Implanon NXT y cuando sea adecuado, soliciten supervisión antes de insertar o retirar el implante.

Información adicional e instrucciones más detalladas con respecto a la inserción y extracción del implante serán enviadas a solicitud y gratuito (a ser completada localmente, por teléfono: xxxxxx, o visitando la página web correspondiente).

Antes de insertar el implante, lea cuidadosamente y siga las instrucciones de inserción y extracción del implante en la sección 4.2.3 “Cómo insertar Implanon NXT” y la sección 4.2.4 “Cómo extraer el implante Implanon NXT”.

4.2.1     Cómo usar Implanon NXT

Implanon NXT es un anticonceptivo hormonal de acción prolongada. Un único implante es insertado subdérmicamente y puede ser dejado en el lugar hasta por 3 años. Extraiga el implante no más allá de 3 años después de la fecha de inserción. El usuario debe ser informado de que puede solicitar la extracción incluso antes de ese plazo. El profesional de la salud puede considerar su retiro prematuro en mujeres con sobrepeso (vea la sección 4.4.1 “Advertencias”). Después de la extracción del implante, la inserción inmediata de otro implante significará la continuación de la protección anticonceptiva sin interrupciones. Si la mujer no desea continuar usando Implanon NXT, pero desea continuar evitando el embarazo, debe ser recomendado otro método anticonceptivo.

La base para un uso y posterior extracción exitosas de Implanon NXT es una cuidadosa y correcta inserción del implante, de acuerdo con las instrucciones. Un implante insertado más profundo que subdérmicamente (inserción profunda) puede no ser palpable y la localización y/o remoción puede ser difícil (ver sección 4.2.4. “Cómo extraer Implanon NXT” y 4.4.1 “Advertencias”). Si el implante no es insertado de acuerdo con las instrucciones (sección 4.2.2. “Cuándo insertar Implanon NXT” y 4.2.3. “Cómo insertar Implanon NXT”), o en el correcto día, esto podría resultar en un embarazo no deseado.

El implante NXT debe ser insertado subdérmicamente inmediatamente debajo de la piel, en la cara interna del antebrazo evitando el surco (depresión) entre los músculos bíceps y tríceps y las venas y nervios que se encuentran allí, en el haz neuromuscular más profundo en el tejido subcutáneo.

Inmediatamente después de la inserción, la presencia del implante debe ser verificada por palpación. En caso que el implante no pueda ser palpado o su presencia sea dudosa, vea la sección 4.2.3 “Cómo insertar Implanon NXT”

El envase de Implanon NXT contiene una Tarjeta de la Usuaria para la mujer, que registra el número de lote del implante. El profesional de la salud deberá registrar en la tarjeta de la usuaria la fecha de inserción, el brazo en el cual se realizó la inserción y el día en que deberá extraerse. El envase también incluye etiquetas adhesivas para que el profesional de la salud registre el número de lote.

4.2.2       Cuándo insertar Implanon NXT

IMPORTANTE: Descartar el embarazo antes de insertar el implante.

El momento de la inserción dependerá de la historia anticonceptiva reciente de la mujer, según las siguientes indicaciones:

Sin uso anticonceptivo hormonales precedentes durante el mes anterior:

El implante debe ser insertado entre el Día 1 (primer día de sangrado menstrual) y el Día 5 del ciclo menstrual, aún si la mujer está sagrado.

Si se inserta como se recomienda, un método anticonceptivo alternativo (back-up) no es necesario. Si se desvía de la sincronización recomendada para la inserción, la mujer debería ser advertida de usar un método de barrera hasta 7 días después de la inserción. Si la relación ya ha ocurrido, debería descartarse el embarazo.

Cambio de un método anticonceptivo a Implanon NXT

Cambio de un método anticonceptivo hormonal combinado (anticonceptivo oral combinado (AOC), anillo vaginal o parche transdérmico):

El implante debe ser insertado de preferencia el día después de la última comprimido activa (el último comprimido que contiene la sustancia activa) del AOC previa, pero como máximo, el día siguiente del intervalo sin comprimidos o con comprimidos de placebo habitual de la AOC previa. En el caso de tratarse de un anillo vaginal o parche transdérmico, el implante debe ser insertado de preferencia el día de la extracción y como máximo cuando haya vencido la siguiente aplicación.

Si se inserta como se recomienda, un método anticonceptivo alternativo (back-up) no es necesario. Si se desvía de la sincronización recomendada para la inserción, la mujer debería ser advertida de usar un método de barrera hasta 7 días después de la inserción. Si la relación ya ha ocurrido, debería descartarse el embarazo.

Cambio de un método anticonceptivo compuesto con un progestágeno solo (por ejemplo píldora con sólo progestágeno, inyectable, implante o sistema intrauterino [SIU]):

Ya que hay varios tipos de métodos que contienen sólo progestágenos, la inserción del implante debe ser realizada como se indica a continuación:

• Anticonceptivos inyectables: Inserte el implante el mismo día en que corresponde la siguiente inyección.
• Píldora con sólo progestágeno: una mujer puede cambiarse a Implanon NXT en cualquier día cuando usa la píldora con sólo progestágeno. El implante debe ser insertado 24 horas antes de haber tomado la última píldora.
• Implante/Sistema intrauterino (SIU): Inserte el implante el mismo día en que se retire el implante previo o IUS.

Si se inserta como se recomienda, un método anticonceptivo alternativo (back-up) no es necesario. Si se desvía de la sincronización recomendada para la inserción, la mujer debería ser advertida de usar un método de barrera hasta 7 días después de la inserción. Si la relación ya ha ocurrido, debería descartarse el embarazo.

Luego de un aborto espontáneo o provocado:

• En el primer trimestre: El implante debería ser insertado 5 días después al  aborto espontáneo o provocado durante el primer trimestre.
• Segundo trimestre: Inserte el implante entre los días 21 a 28 luego del aborto espontáneo o provocado durante el segundo trimestre.

Si se inserta como se recomienda, un método anticonceptivo alternativo (back-up) no es necesario. Si se desvía de la sincronización recomendada para la inserción, la mujer debería ser advertida de usar un método de barrera hasta 7 días después de la inserción. Si la relación ya ha ocurrido, debería descartarse el embarazo.

Post parto:

• Durante la lactancia: el implante debe ser insertado después de la cuarta semana de post parto (vea la Sección 4.6 “Embarazo y Lactancia”). La mujer debería ser advertida de usar un método de barrera hasta 7 días después de la inserción. Si la relación ya ha ocurrido, debería descartarse el embarazo.
• Alimentación sin lactancia: El implante debe ser insertado entre los días 21 a 28 luego del parto. Si se inserta como se recomienda, un método anticonceptivo alternativo (back-up) no es necesario. Si el implante es insertado después de 28 días post-parto, la mujer debería ser advertida de usar un método de barrera hasta 7 días después de la inserción. Si la relación ya ha ocurrido, debería descartarse el embarazo.

4.2.3     Cómo insertar Implanon NXT

La base para el uso exitoso y posterior extracción de Implanon NXT es una correcta y cuidadosa inserción subdérmica del implante en el brazo no dominante y de acuerdo con las instrucciones entregadas. Tanto el profesional de la salud como la paciente deben ser capaces de sentir el implante bajo la piel de la mujer luego de su colocación.

El implante debería ser insertado vía subdérmica justo debajo de la piel. Un implante insertado más profundo que subdérmicamente (inserción profunda) puede no ser palpable y la localización y/o remoción puede ser difícil (ver sección 4.2.4. “Cómo extraer Implanon NXT” y 4.4.1 “Advertencias”). Si el implante es insertado de manera profunda, puede ocurrir daño neural o vascular. Inserciones profundas o incorrectas se han asociado con parestesia (debido a daño nervioso) y la migración del implante (debido a inserción intramuscular o fascial) y en raros casos con inserción intravascular.

La inserción de Implanon NXT debe ser realizada bajo condiciones asépticas y sólo por un profesional de la salud calificado familiarizado con el procedimiento. La inserción del implante sólo debe ser realizada con el aplicador precargado.

Se recomienda que el profesional de la salud se encuentre en posición sentada durante todo el procedimiento de inserción de manera que el lugar de la inserción y el movimiento de la aguja justo debajo de la piel puedan ser observados con claridad desde el lado.

            Localización y extracción de un implante no palpable:

Ha habido informes ocasionales de migración del implante; por lo general, esto implica movimientos menores relativos a la posición original (vea también la sección 4.4.1 "Advertencias"), pero pueden dar lugar a que el implante no sea palpable en el lugar en el que se colocó. Un implante que ha sido insertado profundamente o ha migrado, puede no ser palpable y, por lo tanto, puede ser necesario para su localización, procedimientos de formación de imágenes como se describe a continuación.

Un implante no palpable siempre debe ser ubicado antes de la extracción. Dada la naturaleza radiopaca del implante, los métodos adecuados de localización son radiografías bidimensionales y tomografía computada de rayos X. Una ecografía con un transductor de matriz lineal de alta frecuencia (10 MHz o superior) o resonancia magnética (RM) pueden ser usados. Una vez el implante ha sido localizado en el brazo, el implante debería ser removido de acuerdo a las instrucciones en “Procedimiento para extraer un implante que es palpable”, y el uso de guía ultrasonido durante la extracción debería ser considerado.

Si el implante no puede ser encontrado en el brazo después de los intentos de localización integrales, considerar la aplicación de las técnicas de imagen en el pecho ya que se han reportado eventos raros de migración hacia la vasculatura pulmonar. Si el implante es localizado en el pecho, pueden ser necesarios para la extracción procedimientos quirúrgicos o endovasculares; profesionales de la salud familiarizados con la anatomía del pecho deberían ser consultados.

Si en cualquier momento estos métodos de imagen fallan para localizar el implante, pueden ser usados los métodos de determinación del nivel en sangre de etonogestrel para la verificación de la presencia del implante. Si el implante no puede ser retirado, sírvase contactar a su proveedor local para mayores instrucciones.

La extracción del implante sólo debe ser realizada bajo condiciones asépticas por parte de un profesional de la salud familiarizado con la técnica de extracción. Si el implante migra dentro del brazo, la extracción puede requerir un procedimiento quirúrgico menor con una incisión más grande o un procedimiento quirúrgico en una sala de operaciones. La extracción de los implantes insertados profundamente debe llevarse a cabo con precaución a fin de evitar daños a las estructuras neurales o vasculares más profundas en el brazo y debe ser realizada por profesionales de la salud familiarizados con la anatomía del brazo.

La cirugía exploratoria y sin conocimiento de la ubicación exacta del implante está totalmente contraindicada.

Si el implante no puede ser removido, por favor póngase en contacto con su proveedor local para obtener mayores instrucciones.

4.2.5     Cómo reemplazar Implanon NXT

Puede realizarse un reemplazo inmediato después de la extracción del implante anterior y el procedimiento de inserción es similar al descrito en la sección 4.2.3 “Cómo insertar Implanon NXT”.

El nuevo implante puede ser insertado en el mismo brazo y a través de la misma incisión desde la cual se extrajo el implante anterior. Si se está usando la misma incisión para insertar un nuevo implante, anestesie el lugar de la inserción (por ejemplo con 2 ml de lidocaína (1%)) aplicada justo bajo la piel comenzando en la incisión de extracción a lo largo del “canal de inserción” y siga los pasos posteriores en las instrucciones de inserción.

4.3       Contraindicaciones

Los anticonceptivos que contienen sólo progestágenos no deben ser usados en presencia de cualquiera de las condiciones listadas a continuación. Si una de tales condiciones apareciera por primera vez durante el uso de Implanon NXT, el producto debe ser discontinuado inmediatamente:

• Certeza o sospecha de un embarazo.
• Trastorno tromboembólico venoso activo.
• Tumores que se sabe o se sospecha que sean sensibles a los esteroides sexuales.
• Presencia o historia de tumor hepático (benignos o malignos).
• Presencia o historia de enfermedad hepática severa en la medida que los valores de la función hepática hayan vuelto a la normalidad.
• Sangrado vaginal no diagnosticado.
• Hipersensibilidad al ingrediente activo o a cualquiera de los excipientes de Implanon NXT.

4.4       Advertencias y precauciones especiales de uso

4.4.1     Advertencias

Para cualquiera de las condiciones/factores de riesgo mencionados a continuación deberán considerarse los riesgos posibles para cada mujer en forma individual y discutidos con la paciente antes de que ésta decida iniciar el uso de Implanon NXT. En caso de agravarse, exacerbarse o aparecer cualquiera de estas condiciones, la paciente debe contactar a su profesional de la salud. El médico decidirá entonces si el uso de Implanon NXT debe ser discontinuado:

• El riesgo de cáncer de mama se incrementa en general con la edad. Durante el uso de anticonceptivos orales (combinados), el riesgo de diagnóstico de cáncer de mama se incrementa ligeramente. Este mayor riesgo desaparece gradualmente dentro de los 10 años posteriores a la discontinuación del uso de anticonceptivos orales (AO) y no está relacionado con la duración del uso, pero si con la edad de la paciente cuando los utilizaba. El número esperado de casos diagnosticados por cada 10.000 mujeres que usan AO (hasta 10 años luego de la discontinuación) respecto a las que nunca usaron AO durante el mismo  período para los grupos de edad respectivos, era: 4,5/4 (16-19 años), 17,5/16 (20-24 años), 48,7/44 (25-29 años), 110/100 (30-34 años), 180/160 (35-39 años) y 260/230 (40-44 años). El riesgo en usuarias de métodos anticonceptivos, que sólo contienen progestágenos, es posiblemente de la misma magnitud que los asociados a los AO combinados. Sin embargo, para esos métodos, la evidencia es menos concluyente. En comparación con el riesgo de contraer cáncer de mama en la vida, el mayor riesgo asociado con AO es bajo. Los casos de cáncer de mama diagnosticados en usuarias de AO tiende a ser menos avanzado que en aquellas pacientes que nunca han usado AO. El mayor riesgo observado en usuarias de AO puede deberse a un diagnóstico temprano, efectos biológicos del AO o a una combinación de ambos.
• Cuando ocurren alteraciones agudas o crónicas de la función hepática, la paciente debe ser derivada a un especialista para su examen y asesoría.
• Investigaciones epidemiológicas han asociado el uso de AO combinados con una mayor incidencia de tromboembolismo venoso (TEV, trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar). Aunque se desconoce la relevancia clínica de este hallazgo para etonogestrel (el metabolito biológicamente activo de desogestrel) usado como anticonceptivo en ausencia de un componente estrogénico, el implante debe ser retirado en caso de trombosis confirmada. Asimismo, la extracción del implante debe ser considerada en caso de inmovilización a largo plazo debido a cirugía o enfermedad. Aunque Implanon NXT es un anticonceptivo solo en base a progestágenos, se recomienda evaluar los factores de riesgo que se conoce podrían incrementar el riesgo de tromboembolismo venosas y arteriales. Las mujeres con historia de trastornos de trombembolismo deben ser advertidas de la posibilidad de recurrencia.
• Ha habido informes postcomercialización de graves eventos tromboembólicos arteriales y venosos, incluyendo casos de embolía pulmonar (algunos mortales), trombosis venosa profunda, infarto de miocardio y los accidentes cerebrovasculares, en las mujeres que usan implantes de etonogestrel. Implanon NXT debería ser
  removido en el caso de una trombosis.
• Si se desarrollara una hipertensión durante el uso de Implanon NXT, o si hubiera un aumento significativo en la presión arterial que no responde adecuadamente a la terapia antihipertensiva, Implanon NXT debería ser removido.
• Aunque los progestágenos pueden tener un efecto en la resistencia periférica a la insulina y la tolerancia a la glucosa, no existe evidencia de la necesidad de alterar el régimen terapéutico en diabéticos que usan solamente progestágenos. Sin embargo, las mujeres diabéticas deben recibir una cuidadosa observación mientras usan anticonceptivos basados solamente en progestágenos.
• Mujeres que está siendo tratadas de hiperlipidemia deberían ser monitoreadas estrechamente si ellas deciden usar Implanon NXT. Algunos progestágenos pueden elevar los niveles de LDL y pueden hacer perder el control de la hiperlipidemia con más dificultad.
• Ocasionalmente pueden ocurrir cloasmas, especialmente en mujeres con historia de cloasma en el embarazo. Las mujeres con tendencia a desarrollar cloasmas deben evitar la exposición al sol o radiación ultravioleta mientras usan Implanon NXT.
• El efecto anticonceptivo de Implanon NXT se relaciona con los niveles plasmáticos de etonogestrel, que se relacionan inversamente con el peso corporal y disminuyen con el tiempo luego de la inserción. La experiencia clínica en mujeres con sobrepeso en el tercer año de uso es limitada. Por tanto, no podemos excluir que el efecto anticonceptivo en esas mujeres durante el tercer año de uso pueda ser menor que para las mujeres con peso normal. El profesional de la salud debe entonces considerar un reemplazo del implante antes de la fecha indicada en el caso de mujeres con sobrepeso.
• Puede ocurrir expulsión especialmente si el implante no es insertado de acuerdo con las instrucciones dadas en la sección 4.2.3 “Cómo insertar Implanon NXT”, o como consecuencia de una inflamación local.
• Se han notificado casos de migración del implante en el brazo desde el sitio de inserción, los cuales pueden estar relacionados con una inserción profunda (ver también la sección 4.2.3 “Cómo insertar Implanon NXT”) y/o a fuerzas externas (como la manipulación del implante o deportes de contacto). También ha habido raros informes postcomercialización de implantes ubicados dentro de los vasos del brazo y la arteria pulmonar, los cuales pueden estar relacionados con inserciones profundas o inserción intravascular. En los casos en que el implante ha migrado dentro del brazo desde el sitio de inserción, la localización del implante puede ser más difícil y la extracción puede requerir un procedimiento quirúrgico menor con una gran incisión o un procedimiento quirúrgico en una sala de operaciones. En los casos en que el implante ha migrado a la arteria pulmonar, procedimientos quirúrgicos o endovasculares pueden ser requeridos para la extracción (ver también la sección 4.2.4 “Cómo extraer Implanon NXT”). Si el implante no puede ser palpado en cualquier momento, se recomienda su localización y extracción. Si el implante no es extraído, la anticoncepción y el riesgo de efectos secundarios no deseables relacionados con el progestágeno puede continuar más allá del tiempo deseado por la paciente.
• Con anticonceptivos hormonales de dosis bajas, puede ocurrir desarrollo folicular y ocasionalmente el folículo puede continuar creciendo más allá del tamaño en un ciclo normal. Generalmente, estos folículos agrandados desaparecen espontáneamente. A menudo son asintomáticos; en algunos casos se asocian con dolor abdominal leve. Raramente requieren intervención quirúrgica.
• La protección con anticonceptivos tradicionales que sólo usan progestágenos contra embarazos ectópicos no es tan bueno como con los AO combinados, que se han asociado con ocurrencia frecuente de ovulaciones durante su uso. A pesar de que Implanon NXT inhibirá sistemáticamente la ovulación, debe considerarse el embarazo ectópico en el diagnóstico diferencial si la paciente presenta amenorrea o dolor abdominal.
• Las siguientes condiciones se han reportado tanto durante el embarazo como durante el uso de esteroides sexuales, pero no se ha establecido su relación con el uso de progestágenos: ictericia y/o prurito asociado a colestasis; formación de cálculos biliares; porfiria; lupus eritematoso sistémico; síndrome de urémico hemolítico; Corea de Sydenham; herpes gestacional; pérdida de audición relacionada con otosclerosis y angioedema (hereditario).

4.4.2     Examen/consulta médica

Antes de iniciar o reinstalar Implanon NXT, debe efectuarse una completa historia médica (incluyendo historia médica familiar) y descartarse el embarazo. Debe medirse asimismo la presión arterial y realizarse un examen físico guiado en base a las contraindicaciones (Sección 4.3 “Contraindicaciones”) y advertencias (Sección 4.4.1 “Advertencias”). Se recomienda que la paciente vuelva tres meses después de la inserción de Implanon NXT para una revisión. Durante esta revisión debe medirse la presión arterial y realizar preguntas sobre molestias o efectos indeseables a la paciente. La frecuencia y naturaleza de otros chequeos posteriores deben adaptarse a la paciente en forma individual, guiadas por su juicio clínico.

Las pacientes deben ser advertidas que Implanon NXT no protege contra el VIH (SIDA) ni otras enfermedades de transmisión sexual.

4.4.3     Reducción de la eficacia

La eficacia de Implanon NXT puede disminuir cuando se utiliza medicación concomitante (ver sección 4.5.1 “Interacciones”).

4.4.4     Cambios en el patrón de sangrado menstrual

Durante el uso de Implanon NXT, las mujeres pueden sufrir cambios en su patrón de sangrado menstrual. Estos cambios pueden incluir modificaciones en la frecuencia de sangrado (ausente, menor, más frecuente o continuo), intensidad (reducido o incrementado) o duración. Se ha reportado amenorrea en alrededor de 1 de cada 5 mujeres, mientras que 1 de cada 5 reportaron sangrado frecuente y/o prolongado. La dismenorrea tuvo una tendencia a mejorar durante el uso de Implanon NXT. El patrón de sangrado experimentado durante los primeros tres meses es un gran predictor de futuros patrones para muchas mujeres. Información, asesoría y el uso de un diario de sus períodos puede mejorar la aceptación de la paciente de su nuevo patrón de sangrado. La evaluación del sangrado vaginal debe ser realizada en una base ad hoc y puede incluir un examen para excluir alguna patología ginecológica o embarazo.

4.4.5     Implante roto o doblado In situ

Se han notificado casos de implantes rotos o doblados en el brazo de la paciente. En base a los datos in vitro, cuando se rompe el implante o doblada, la velocidad de liberación de etonogestrel se puede aumentar ligeramente. No se espera que este cambio tenga efectos clínicamente significativos.

Cuando se retira un implante, es importante removerlo en su totalidad (ver sección 4.2.4 "Cómo quitar Implanon NXT").

4.5       Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

4.5.1     Interacciones

            Influencia de otros medicamentos sobre Implanon NXT:

Las interacciones entre anticonceptivos orales y otros productos medicinales pueden llevar a fallas de sangrado menstrual y/o anticonceptivas. No se han realizado estudios específicos de interacción con Implanon NXT. Se han informado las siguientes interacciones en la literatura (principalmente con anticonceptivos combinados pero ocasionalmente también con anticonceptivos que usan únicamente progestágenos).

Metabolismo hepático:

Pueden ocurrir interacciones con productos medicinales que inducen enzimas microsomales, específicamente las enzimas del citocromo P450, que pueden derivar en una mayor eliminación de hormonas sexuales (por ejemplo, fenitoína, fenobarbital, primidona, bosentan, carbamazapina, rifampicina, y posiblemente también la oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina y el medicamento natural Hierba de San Juan).

Asimismo se ha reportado que la proteasa de VIH (por ejemplo ritonavir, nelfinavir) y los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogo de los nucleósidos (por ejemplo nevirapina, efavirenz), y una combinación de los mismos pueden afectar potencialmente el metabolismo hepático.

Las mujeres en tratamiento con cualquiera de las drogas mencionadas deben usar un método anticonceptivo no hormonal adicionalmente a Implanon NXT. Con drogas inductoras de enzimas microsomales, el método anticonceptivo no hormonal debe ser usado durante el tiempo de administración de la droga concomitante y por 28 días después de su discontinuación.

En mujeres en tratamientos de largo plazo con drogas inductoras de enzimas hepáticas, se recomienda retirar el implante y prescribir un método no hormonal.

Incremento en niveles de hormona en plasma asociados con drogas co-administradas: Drogas (por ejemplo, ketoconazol) que inhiben las enzimas microsomales tales como CYP3A4, pueden incrementar los niveles de hormona en plasma.

Influencia de Implanon NXT sobre otros medicamentos:

Los anticonceptivos hormonales pueden interferir con el metabolismo de otras drogas. En consecuencia, las concentraciones en plasma y tejidos pueden incrementarse (como la ciclosporina) o bien disminuir (como la lamotrigina).

Nota: La información de prescripción de medicaciones concomitantes debe ser consultada para identificar potenciales interacciones.

4.5.2     Parámetros de laboratorio

Los datos obtenidos con AO combinados han demostrado que los esteroides anticonceptivos pueden afectar algunos parámetros de laboratorio, incluyendo los parámetros bioquímicos hepáticos, tiroides, función suprarrenal y renal, niveles séricos de proteínas (portadoras), por ejemplo la globulina de unión a corticoesteroides y fracciones de lípidos/lipoproteínas, parámetros de metabolismo de carbohidratos y parámetros de coagulación y fibrinólisis. Los cambios generalmente permanecen dentro del rango normal. No se sabe en qué grado esto aplica a los anticonceptivos que solo contienen progestágeno.

4.6       Embarazo y lactancia

Implanon NXT no está indicado durante el embarazo. Si ocurre un embarazo durante el uso de Implanon NXT, el implante debe ser retirado. Estudios en animales han mostrado que dosis muy altas de sustancias progestagénicas pueden causar la masculinización de fetos femeninos. Extensos estudios epidemiológicos no han revelado un mayor incremento en el riesgo de defectos de nacimiento en niños nacidos de mujeres que usaron AO antes del embarazo, ni efectos teratogénicos cuando se utilizó inadvertidamente AO durante el embarazo. Aunque esto probablemente aplica a todos los AO, no está claro si también es el caso para Implanon NXT.

Datos de farmacovigilancia con diferentes productos que contienen etonogestrel y desogestrel (etonogestrel es un metabolito de desogestrel) no indican un mayor riesgo.

Datos clínicos indican que Implanon NXT no afecta la producción o calidad (concentraciones de proteína, lactosa o grasa) de la leche materna. Sin embargo, pequeñas cantidades de etonogestrel se excretan en la leche materna. En base a una ingestión diaria promedio de 150 ml/kg, la dosis infantil media diaria de etonogestrel para el lactante después de 1 mes de liberación de etonogestrel es de aproximadamente 27 ng/kg/día. Esto corresponde a aproximadamente 2,2% de la dosis diaria materna ajustada al peso y aproximadamente a 0,2% de la dosis diaria materna absoluta estimada. Posteriormente, la concentración de etonogestrel en la lecha disminuye con el tiempo durante el  período de lactancia.

Datos de largo plazo están disponibles con respecto a 38 niños cuyas madres tuvieron un implante insertado durante las semanas 4 y 8 del post parto. Estos fueron alimentados con leche materna por una duración media de 14 meses y recibieron seguimiento hasta los 36 meses de edad. Se realizaron evaluaciones de crecimiento y desarrollo físico y psicomotor que no indicaron diferencia alguna en comparación con los lactantes cuyas madres usaron un DIU (n=33). Sin embargo, el desarrollo y crecimiento de los niños debe ser revisado cuidadosamente. En base a los datos disponibles, Implanon NXT puede ser usado durante la lactancia y debe ser insertado después de la cuarta semana del post parto.

4.7       Efectos sobre la capacidad de manejar y usar maquinaria

No se han observado efectos adversos.

4.8       Efectos no deseables

4.8.1     Efectos no deseables severos

Vea la sección 4.4.1 (“Advertencias”).

4.8.2     Otros posibles efectos no deseables

Durante el uso de Implanon NXT, las mujeres pueden sufrir cambios en su patrón de sangrado menstrual. Estos cambios pueden incluir modificaciones en la frecuencia de sangrado (ausente, menor, más frecuente o continuo), intensidad (reducido o incrementado) o duración. Se ha reportado amenorrea en alrededor de 1 de cada 5 mujeres, mientras que 1 de cada 5 informaron sangrado frecuente y/o prolongado. Ocasionalmente se reportó sangrado excesivo. En estudios clínicos, los cambios en el sangrado fueron la razón más común para detener el tratamiento (alrededor del 11%). La dismenorrea tuvo una tendencia a disminuir mientras se usaba Implanon NXT El patrón de sangrado experimentado durante los primeros 3 meses es un gran predictor de futuros patrones para muchas mujeres.

Efectos no deseados potencialmente relacionados reportados en estudios clínicos se listan en la tabla a continuación.

¹El término MedDRA más adecuado (versión 10.1) para describir una reacción adversa determinada. Sinónimos o condiciones relacionadas no se han listado pero también deben tomarse en consideración.

En un ensayo clínico de Implanon NXT, en el cual se le pidió a los investigadores examinar el lugar del implante después de la inserción, informaron reacciones en el sitio de inserción en 8,6% de las mujeres. El eritema fue la complicación más frecuente el lugar del implante, reportada durante y/o poco después de la inserción, que se produce en 3,3% de los sujetos. Además, hematoma (3,0%), hematoma (2,0%), dolor (1,0%) e inflamación (0,7%) fueron reportados.

Durante el seguimiento post marketing, se observó un incremento en la presión arterial en algunos casos raros. También se reportó seborrea, reacciones anafilácticas, urticaria y agudización de angioedema y/o agudización de angioedema hereditario. La inserción o extracción del implante puede causar hematomas, irritación local, dolor o picazón. Puede ocurrir fibrosis en el lugar del implante ya que puede formarse tejido de cicatrización o un absceso. Pueden ocurrir eventos como parestesia o similares a la parestesia. Expulsión o migración del implante han sido reportados, incluyendo ocasionalmente casos hacia la pared torácica. En casos raros, han sido encontrados implantes dentro de la vasculatura incluyendo la arteria pulmonar. Algunos casos de implantes encontrados en la arteria pulmonar, reportaron dolor de pecho y/o disnea; otros han sido reportados como asintomáticos (ver también sección 4.4.1 “Advertencias”). Puede ser necesaria una intervención quirúrgica cuando se extraiga el implante.

En raras ocasiones se han reportado embarazos ectópicos (ver sección 4.4.1 Advertencias”).

En mujeres que usan anticonceptivos (orales combinados), se han reportado varios eventos (severos) no deseados. Estos incluyen trastornos tromboembólicos venosos, trastornos tromboembólicos arteriales, tumores dependientes de hormonas (como tumores hepáticos, cáncer de mama) y cloasma, algunos de los cuales se han discutido en detalle en la sección 4.4 “Advertencias y Precauciones Especiales de Uso”.

4.9       Sobredosis

El implante siempre debe ser retirado antes de insertar uno nuevo. No existen datos disponibles sobre casos de sobredosis con etonogestrel. No existen reportes de efectos perjudiciales severos a partir de una sobredosis de anticonceptivos en general.

1. 1.                    PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1       Propiedades farmacodinámicas

(Grupo de farmacoterapia: progestágenos, clasificación ATC G03AC08)

Implanon NXT es un implante flexible radio opaco, no biodegradable, compuesto de etonogestrel para uso subdérmico, precargado en un aplicador desechable estéril. Etonogestrel es el metabolito biológicamente activo de desogestrel, un progestágeno de amplio uso en los AO. Estructuralmente deriva de la 19-nortestosterona y se enlaza con gran afinidad a los receptores de progesterona en los órganos blanco. El efecto anticonceptivo de etonogestrel es logrado principalmente por la inhibición de la ovulación. No se observó ovulación en los primeros 2 años de uso del implante y sólo raramente en el tercer año. Además de la inhibición de la ovulación, etonogestrel también causa cambios en el moco cervical que hace difícil el paso de espermatozoides. Se han realizado estudios clínicos en mujeres entre 18 y 40 años. Aunque no se realizó una comparación directa, la eficacia anticonceptiva pareció ser al menos comparable a la conocida en los AO combinados conocidos (sobre el 99%). El alto grado de protección contra el embarazo se obtiene, entre otras razones, porque la acción anticonceptiva de Implanon NXT no depende de la adherencia a un régimen de dosis diario, semanal o mensual controlado por la propia mujer. La acción anticonceptiva de etonogestrel es reversible, lo que es evidente por el rápido retorno del ciclo menstrual normal después de retirar el implante. Aunque etonogestrel inhibe la ovulación, la actividad ovárica no es completamente suprimida. Las concentraciones medias de estradiol siguen sobre el nivel observado en la fase folicular temprana. En un estudio de 2 años de duración, en el cual se comparó la densidad mineral ósea en 44 usuarios con la de un grupo de control de 29 usuarios de DIU, no se observaron efectos adversos en la masa ósea. No se han observado efectos clínicamente relevantes en el metabolismo de lípidos. El uso de anticonceptivos que contienen progestágenos puede tener un efecto en la resistencia a la insulina y tolerancia a la glucosa. Estudios clínicos posteriores indican que los usuarios de Implanon NXT a menudo tienen un sangrado menstrual menos doloroso (dismenorrea).

Características de inserción y remoción del implante:

En un ensayo clínico, Implanon NXT se insertó en 301 mujeres. El tiempo medio de inserción (desde la retirada de la tapa de protección del aplicador hasta que la retracción de la aguja del brazo) fue de 27,9 segundos (desviación estándar (DS) = 29,3, n = 291). Después de la inserción, 300 de 301 (99,7%) implantes de Implanon NXT eran palpables. El único implante no palpable no se insertó de acuerdo con las instrucciones. En 293 de los 301 sujetos, los datos sobre palpabilidad fueron recogidos antes de su remoción. El implante fue palpable para los 293 sujetos con datos de palpación. Para cuatro sujetos, la palpabilidad no se evaluó y para otros cuatro sujetos se perdió durante el seguimiento previo a la remoción.

                                 
En dos ensayos clínicos con implantes de Implanon NXT, un total de 116 sujetos se sometieron a evaluaciones de rayos X en dos dimensiones entre (después de) la inserción y (antes) de la remoción. Para 101 de los 103 sujetos (98,1%) evaluados con rayos X entre la inserción y la remoción, el implante Implanon NXT fue claramente visible; para dos sujetos los implantes no fueron claramente visibles pero lo fueron antes de la remoción. El implante fue claramente visible en 13 sujetos evaluados con rayos X sólo en la inserción (n=12) o antes de la remoción (n=1).

5.2       Propiedades Farmacocinéticas

Absorción

Después de la inserción del implante, etonogestrel se absorbe rápidamente en la circulación. Las concentraciones de inhibición de la ovulación se alcanzan dentro del lapso de 1 día luego de la colocación.

Las concentraciones séricas máximas (entre 472 y 1270 pg/ml) se alcanzan dentro de los 1 a 13 días. La tasa de liberación del implante disminuye con el tiempo. Como resultado, las concentraciones séricas descienden rápidamente en los primeros meses. Para el final del primer año, se ha medido una concentración media de aproximadamente 200 pg/ml (rango de 150-261 pg/ml), que desciende lentamente a 156 pg/ml (rango de 111-202 pg/ml) hacia el final del tercer año. Las variaciones observadas en las concentraciones séricas pueden ser parcialmente atribuidas a las diferencias en el peso corporal.

Distribución

Etonogestrel se une en un 95,5-99% a las proteínas séricas, predominantemente la albúmina y en menor extensión a la globulina que se une a la hormona sexual. El volumen central y total de distribución es de 27 L y 220 L, respectivamente y difícilmente cambia durante el uso de Implanon NXT.

Metabolismo

Etonogestrel experimenta hidroxilación y reducción. Los metabolismos son conjugados a sulfatos y glucorónidos. Estudios en animales muestran que la circulación enterohepática probablemente no contribuye con la actividad progestagénica de etonogestrel.

Eliminación

Después de la administración intravenosa de etonogestrel, la vida media de eliminación es de aproximadamente 25 horas y la depuración sérica es de aproximadamente 7,5 L/hora. Tanto la depuración como la vida media siguen siendo constantes durante el  período de tratamiento. La excreción de etonogestrel y sus metabolitos, ya sea como esteroides libres o conjugados, se realiza por medio de la orina y las heces (tasa 1,5:1). Después de la inserción en mujeres que amamantan, el etonogestrel se excretó en la leche materna con una tasa leche/suero de 0,44-0,50 durante los primeros 4 meses. En mujeres que amamantan, la transferencia media de etonogestrel para el lactante es de aproximadamente 0,2% de la dosis diaria materna absoluta estimada (2,2% cuando los valores se normalizan por kg de peso corporal). Las concentraciones muestran un descenso gradual y estadísticamente significativo en el tiempo.

5.3       Datos de seguridad preclínicos

Los estudios toxicológicos no revelaron efecto alguno diferente a aquellos que pueden explicarse sobre la base de las propiedades hormonales de etonogestrel, sin considerar la vía de administración.

1. 6.         CARACTERÍSTICAS FARMACÉUTICAS

6.1       Listado de excipientes

Implante

Copolímero de etileno-acetato de vinilo (28% vinil acetato), Copolímero de etileno-acetato de vinilo (15% vinil acetato), sulfato de bario y estearato de magnesio.

6.2       Incompatibilidades

No se conocen incompatibilidades.

6.3       Vida Útil

La vida útil de Implanon NXT es de 24 meses cuando se almacena según las indicaciones en la sección 6.4. “Precauciones especiales de almacenamiento”. Implanon NXT no debe ser insertado después de la fecha de vencimiento indicada en el envase principal.

6.4       Precauciones especiales de almacenamiento

Almacenar en el envase original a no más de 30°C.

6.5       Naturaleza y contenidos del envase

Estuche de cartulina impreso, debidamente sellado, que contiene un blister de Polietileno Tereftalato Glicolato (PETG)/Polietileno de alta densidad (HDPE)/Copolímero de Etilen vinil acetato (EVA)con 1 aplicador desechable estéril de material plástico compuesto de Policarbonato (PC)/Politetrafluoroetileno (PTFE)/Acrilonitril butadieno estrieno (ABS)/Copolímero de Metacrilato de butadieno y estireno (MBS), con una aguja de acero inoxidable que contiene un implante, y adicionalmente los siguientes accesorios: Folleto de información al paciente, 1 tarjeta para la usuaria y 2 etiquetas autoadhesivas (ficha médica y registro de la usuaria); todo debidamente sellado.

6.6       Instrucciones para su uso y manejo

Vea la sección 4.2 (“Posología y Método de Administración”).

El aplicador es para una sola aplicación.