Anuario Farmacológico

Composición:

Cada comprimido de FLORINEF 0,1 mg contiene:

Fludrocortisona (como acetato)                        0,1 mg

Excipientes: Lactosa monohidrato, lactosa anhidra, fosfato de calcio dibásico dihidrato, almidón de maíz, benzoato de sodio, talco, estearato de magnesio.

La fludrocortisona (también conocida como fluo(ro)hidrocortisona o fluohidrisona) acetato es un esteroide sintético adrenocortical con potentes propiedades mineralocorticoide y alta actividad glucocorticoide. Es utilizado por sus efectos mineralocorticoide.

El nombre químico de la fludrocortisona acetato es 9-fluoro-11β,17,21-trihidroxipregn-4-ene-3,20-diona 21-acetato¹.

La formula empirica es C₂₃H₃₁FO₆  y su peso molecular es 422.49.

La estructura química es:

Farmacología:

Se piensa que los Corticoides actúan, al menos en parte, controlando la velocidad de síntesis de proteínas a un nivel celular⁷. La relación entre esta actividad y sus efectos metabólicos se encuentran totalmente claros ⁵.

La acción fisiológica del acetato de fludrocortisona es similar a la de la hidrocortisona, pero el efecto glucorticoide es 15 veces más potenteysu efecto mineralocorticoide es 125 veces mayor ^{4, 8, 10, 43}. La acción mineralocorticoide característica se traduce en una reabsorción de sodio a nivel del túbulo distal y otros tejidos. Pequeñas dosis de esta droga producen una retención marcada de sodio y una secreción de potasio y protones.  Debido a esta alteración e los electrolitos, la presión arterial se puede ver aumentada secundariamente. Dosis mayores inhiben la secreción adrenocortical, la actividad tímica y la secreción hipofisiaria de corticotrofina; dosis altas también promueven el depósito de glicógeno en el hígado y, a no ser que la ingesta proteica sea adecuada, induce un balance nitrogenado negativo.

La vida media plasmática aproximada de fludrocortisona es 5.5 hrs. Se une altamente a proteínas⁴³ y es eliminada por vía renal, en su mayoría como metabolitos inactivos^{10. 43}. La vida media biológica de fludrocortisona es aproximadamente de 18 a 36 hrs. Su duración de acción es 1-2 días¹⁴.

Indicaciones y uso:

FLORINEF está indicado como terapia de reemplazo para insuficiencia adrenal primaria o secundaria y para el tratamiento del síndrome adrenogenital eliminador de sal.

Contraindicaciones:

FLORINEF está contraindicado en aquellos pacientes con sospecha de hipersensibilidad a la fludrocortisona o a cualquiera de sus ingredientes inactivos.

Advertencias y precauciones de uso:

Dosis moderadas o altas de hidrocortisona o cortisona pueden provocar elevación de la presión arterial, retención de agua y sodio, y aumento en la excreción de potasio⁴. Estos efectos son menos frecuentes si se utilizan derivados sintéticos, excepto cuando se emplean en altas dosis⁴. Debido a que la fludrocortisona es un mineralocorticoide potente, se debe monitorear cuidadosamente la dosificación y la ingesta de sal para evitar la hipertensión, el edema o la ganancia de peso. FLORINEF no debe ser empleado en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva no controlada¹². Se deben controlar los electrólitos durante las terapias prolongadas⁵. Eventualmente puede ser necesario restringir la ingesta de sal y agregar suplementos de potasio⁵. Todos los corticoides incrementan la excreción de calcio, lo cual predispone a la osteoporosis o acentúa un osteoporosis preexistente⁵.

Los corticoides pueden enmascarar algunos signos de infección y también es posible que aparezcan nuevas infecciones durante su uso^{5, 7, 13}. Puede haber una resistencia disminuida o una inhabilidad para localizar infecciones cuando se administran corticoides^{4, 5}. Infecciones virales como Varicela, sarampión, herpes zoster o infecciones parasitarias pueden tener por ejemplo un curso más grave o fatal en niños no inmunizados o adultos con corticoides^{4, 14}.

Los pacientes no deben ser inmunizados o vacunados mientras se encuentren en terapia corticoidal, especialmente a dosis altas, debido a una disminución en la respuesta de anticuerpos que puede predisponer a complicaciones médicas, particularmente neurológicas⁴.

El uso de Acetato de fludrocortisona en tabletas en pacientes con tuberculosis activa debería ser restringido a las tuberculosis diseminadas o fulminantes, en las cuales los corticoides son empleados en el manejo de la enfermedad en conjunto con un tratamiento antituberculoso adecuado^{4, 5}. Laquimioprofilaxis debe ser usada en pacientes con tuberculosis latente o que presenten reactividad tuberculínica que estén tomando corticoides⁵.

El uso prolongado de corticoides puede producir cataratas posterior subcapsular^4,5 o glaucoma^4,5, con posible daño del nervio óptico¹⁵. El uso prolongado también puede predisponer a infecciones oculares secundarias¹⁶.

Las reacciones adversas a corticoides pueden derivarse de un retiro muy brusco o por terapia continuada con dosis muy grandes⁵.

Para evitar una insuficiencia adrenal por drogas, pueden ser necesarias dosis suplementarias de FLORINEF durante un caso de stress como por ejemplo, trauma, cirugía, o enfermedad severa y hasta un año después¹⁷.

En pacientes con hipotiroidismo o cirrosis se observa un efecto corticosteroide acentuado⁴.

Los corticoides deben ser empleados cuidadosamente en pacientes con infección ocular por herpes simplex, debido al riesgo de perforación corneal¹⁹.

Pueden observarse algunas alteraciones psiquiátricas durante el uso de corticoides. Estos incluyen insomnio¹⁷, depresión¹⁷ (a veces severa), euforia¹⁷, alteraciones del ánimo¹⁷, síntomas psicóticos¹⁷ y cambios de la personalidad⁵.

Una inestabilidad emocional preexistente o una psicosis pueden ser agravadas con el uso de corticoides⁴. El uso de drogas antidepresivas no alivia y puede exacerbar las alteraciones mentales inducidas por corticoides¹⁴.

Los corticoides deben ser empleados con precaución en pacientes con las siguientes condiciones: colitis ulcerativa inespecífica⁴ (si hay probabilidad de perforación, absceso o infección piógena); diverticulitis; anastomosis intestinal reciente; úlcera activa o latente^{4, 5}; insuficiencia renal; glomerulonefritis aguda; nefritis crónica;hipertensión⁴; insuficiencia cardíaca congestiva⁵; tromboflebitis⁴; tromboembolismo; osteoporosis⁴; exantema; síndrome de Cushing⁴; diabetes mellitus⁴; alteraciones convulsivas⁷; carcinoma metastásico; y miastenia gravis¹⁷.

También se han descrito irregularidades en el ciclo menstrual⁴, hiperacidez o úlcera péptica⁴. Se sugiere una adecuada ingesta de proteínas para los pacientes en tratamiento prolongado con corticoides para neutralizar cualquier pérdida de peso o debilidad muscular asociada a un balance nitrogenado negativo⁴.

Información para pacientes:

El médico debe interrogar al paciente sobre cualquier antecedente relacionado con enfermedad cardíaca, presión arterial elevada, nefro o hepatopatía y relatar cualquier consumo de medicamentos que puedan interactuar con el Acetato de fludrocortisona (ver interacciones farmacológicas).

El paciente debería ser informado de su status dependiente de esteroides, el cual debería ser monitoreado periódicamente por un médico. Puede ser necesario un aumento en la dosificación bajo una serie de condiciones de stress (por ejemplo trauma, cirugía, enfermedad grave)⁷.

El paciente debería ser advertido de notificar rápidamente a su médico en caso de vértigo, jaquecas continuas o severas, edema de extremidades inferiores o ganancia de peso no habitual.

El paciente debería ser instruido para no doblar las dosis en caso de que olvide tomar una. También debería ser advertido sobre el riesgo de abandonar abruptamente la terapia.

Exámenes de laboratorio:

Los pacientes deben ser monitoreados regularmente en su presión arterial y en los niveles de electrólitos plasmáticos (ver advertencias y precauciones de uso).

Interacciones medicamentosas:

Cuando se administran simultáneamente, las siguientes drogas pueden interactuar con corticoides adrenales.

Anfotericina B²⁸ o diuréticos depletores de potasio (ej. Benzodiazepinas²⁸ y drogas relacionadas, ácido etacrinico y furosemina): Aumento de la hipocalemia. Los niveles de potasio deberían ser controlados a intervalos frecuentes y eventualmente administrar suplementos de potasio (ver precauciones y advertencias).

Anticolinesterasas:

Los efectos de anticolinesterasa pueden ser antagonizados²⁹.

Anticoagulantes orales:

Los corticosteroides pueden potenciar o disminuir la acción anticoagulante. Por tanto, los pacientes que estén recibiendo ambas drogas deben ser monitoreados cuidadosamente.

Antidiabéticos (agentes orales e insulina):

Disminuye el efecto antidiabético. El paciente debería ser observado tras síntomas de hiperglicernia. La dosis de los antidiabéticos debería ser ajustada si es necesario²⁸.

Drogas antituberculosas:

Concentraciones de Isoniazida pueden ser disminuidas en algunos pacientes.

Ciclosporina:

Puede producirse un aumento de la actividad de ambas drogas cuando se utilizan simultáneamente.

Glucósidos cardíacos (Digital):

Existe una probabilidad aumentada de arritmias o toxicidad por digital asociada a hipocalemia. Los niveles de potasio deben ser monitoreados y eventualmente pueden ser necesarios los suplementos de potasio⁴.

Estrógenos, incluyendo los anticonceptivos orales:

La vida media de los corticoides y su concentración pueden ser aumentados y el clearence reducido. Puede ser requerida una disminución en la dosificación cuando se inicia la terapia con estrógenos, y un aumento de la dosis cuando se detenga la terapia con estrógenos²⁸.

Inductores de enzimas hepáticas:

Por ejemplo, barbitúricos, fenitoína, carbamazepina, rifampicina, etc. producen un aumento en el clearence metabólico de fludrocortisona. En consecuencia, debe ser ajustada la dosis de FLORINEF ^6,28

Hormona del crecimiento:

El efecto promotor del crecimiento de la Hormona del Crecimiento podría ser inhibido.

Ketokonazol:

El clearance corticoidal podría ser disminuído, resultando en un aumento del efecto terapéutico³⁰.

Relajantes musculares no depolarizantes:

Los corticoides pueden disminuír o aumentar la acción bloqueante neuromuscular^{31, 32}.

Antiinflamatorios no esteroidales (AINES):

Aumenta el efecto ulcerogénico; disminuye el efecto farmacológico de la aspirina. Por otro lado, puede presentarse toxicidad por los salicilatos en pacientes que discontinúan los corticoides mientras están con terapia con aspirina en altas dosis. Los corticoides deberían ser utilizados con precaución en conjunto con aspirina en pacientes con hipoprotrombinemia²⁸.

Drogas tiroídeas:

El clearence metabólico de los corticoides está disminuido en pacientes con hipotiroidismo y aumentado en pacientes hipertiroideos. Cambios en el status tiroideo del paciente pueden necesitar un ajuste en la dosificación del corticoide.

Vacunas:

Pueden ocurrir complicaciones neurológicas y una falta en la respuesta de anticuerpos³³ si el paciente que se vacuna está tomando corticoides¹⁴ (Ver Advertencias).

Resultados de laboratorio:

Los corticoides afectan el test de nitroazul de tetrazolium para infección bacteriana, produciendo resultados falsos negativos⁴⁰.

Carcinogénesis, mutagénesis, y alteración de la fertilidad:

No existen suficientes datos para determinar si el Acetato de fludrocortisona es carcinogénico, mutagénico, o afecta la fertilidad en hombres o mujeres⁴⁵.

Uso durante el embarazo y la lactancia:

Muchos corticoides han demostrado ser teratogénicos en animales de laboratorio a bajas dosis^{4. 20}. Debido a que no se han realizado estudios clínicos adecuados con corticoides en reproducción humana, el uso de estas drogas durante el embarazo, lactancia  o mujeres en edad fértil requiere de una evaluación cuidadosa de los beneficios de la droga en comparación con los posibles riesgos para la madre, embrión, feto⁴ o lactante²¹. Otros corticoides sistémicos han demostrado aparecer en leche materna y han elevado el riesgo levemente (1%) de paladar hendido en el feto. Niños nacidos de madres que han recibido dosis sustantivas de acetato de fludrocortisona durante el embarazo deberían ser observados ciudadosamente en búsqueda de signos de supresión adrenal ²².  El lactante alimentado con leche materna de una madre que recibe este medicamento puede presentar detención del crecimiento y/o inhibición de la producción de esteroides endógenos.

Uso Pediátrico:

Debido a que los corticoides son capaces de suprimir el crecimiento y desarrollo de niños y adolescentes la terapia prolongada de corticoides debe ser cuisadosamente monitoreada^{23, 24}. Es necesaria la evaluación riesgo / beneficio de la terapia en pacientes pediátricos.  Los Corticoides pueden afectar también la producción endógena de esteroides.  Debe ser usado con precaución en cuadros de varicela, sarampión u otras enfermedades contagiosas.  Niños no deben ser vacunados mientras están en terapia con Florinef.

Uso Geriátrico:

Los efectos adversos de los corticoides sistémicos, como hipertensión y osteoporosis⁵, pueden tener consecuencias más graves en los pacientes de mayor edad. En estos casos se recomienda una supervisión clínica cercana y la evaluación médica de una dosificación diaria menor a la usada en el adulto joven.

Efectos sobre la habilidad para conducir vehículos v máquinas:

No se han estudiado los efectos de la terapia corticoidal sobre la habilidad para conducir vehículos o maquinaria.

Efectos Adversos:

Muchos de los efectos adversos de FLORINEF se deben a su actividad mineralocorticoide e incluyen hipertensión⁴, edema⁴, crecimiento cardíaco⁴, insuficiencia cardíaca congestiva³⁵, pérdida de potasio⁴ y alcalosis hipocalémica³⁶.

Cuando Fludrocortisona es usada en las dosis recomendadas, los efectos secundarios de glucocorticoide no son observados con frecuencia; sin embargo los siguientes eventos adversos han sido espontáneamente reportados en dos o más pacientes tomando FLORINEF: anorexia³⁷, convulsiones³⁷, diarrea³⁸, cefalea³⁸, atrofia muscular⁴, miastenia⁵, sobredosis⁴, síncope³⁷, pérdida del gusto³⁷, alucinaciones³⁹.

Sobredosis/Exceso de Dosis:

Crónica:

Desarrollo de hipertensión⁴, edema⁴, hipocalemia⁴, incremento significativo del peso⁴¹ y aumento del tamaño cardíaco⁴ pueden ser signos de dosis excesiva de Florinef. Cuando éstos sean observados el producto debe ser discontinuado, después de lo cual los síntomas suelen remitir en el plazo de varios días. Si es necesario continuar con el tratamiento, éste puede ser ajustado a una dosis menor⁷. Puede desarrollarse debilidad muscular por pérdida excesiva de potasio, la cual puede ser tratada con suplementos de potasio⁴. El control de la presión arterial y de los electrólitos sanguíneos pueden disminuir la probabilidad de que ocurran estos signos de sobredosis (ver precauciones).

Aguda:

Para las sobredosis agudas, excesivas, el tratamiento incluye el lavado gástrico, o emesis y generalmente medidas de soporte⁴².

Dosificación yAdministración:

La dosificación depende de la severidad de la enfermedad y de la respuesta del paciente. Se debe usar la dosis más pequeña posible para controlar la condición a tratar, y se debe introducir una reducción en la dosis en forma gradual cuando sea posible^{4. 5. 6. 7}.

Insuficiencia Adrenocortical (crónica):

En la enfermedad de Addison, la combinación FLORINEF con un glucocorticoide como hidrocortisona o cortisona proporciona una terapia de sustitución que se aproxima a la actividad adrenal normal ^{3, 6, 8}.

La dosis usual para adultos, adolescentes y pacientes seniles, es una tableta (0.1 mg) del Florinef.  El rango diario es: una tableta (0.1 mg) tres veces a la semana a dos tabletas (0.2 mg) diarios^4,6,8,9,10. Si se desarrolla una hipertensión asociada a tratamiento, la dosis debe ser reducida a 0.05 mg diarios^4,6.  FLORINEF es preferentemente administrado en conjunto con cortisona (10 mg a 37.5 mg diarios en dosis divididas) o hidrocortisona (10 mg a 30 mg diarios en dosis divididas)^6,8.

Síndrome adrenogenital eliminador de sal:

La dosis recomendada para tratar el síndrome adrenogenital eliminador de sal es una tableta (0.1 mg) a 2 tabletas (0.2 mg) de FLORINEF diariamente.

Pacientes pediátricos y adolescentes. Síndrome adrenogenital eliminador de sal: Media (0.05 mg) a una tableta (0.1 mg) diariamente4, 8.

Almacenamiento:

Mantener lejos del alcance de los niños.

Mantener en su envase original.

Consérvese en refrigeración entre 2 °C y 8 °C.  No se congele. Protéjase de la luz. Excursiones a temperatura ambiente (25 °C) son permitidas hasta 30 días. Luego de la excursión de la temperatura, no vuelva a refrigerar los comprimidos sin utilizar y eliminar dichos comprimidos correctamente.

No usar este medicamento después de la fecha de vencimiento indicada en el envase.

Presentación:

Envase que contiene 100 comprimidos.