Anuario Farmacológico

 Pro-Bextra®

COMPOSICIÓN:Frasco ampolla de 40 mg: Cada frasco ampolla contiene 40 mg de parecoxib (presente como 42,36 mg de parecoxib sódico) para reconstitución con 2 mL de solvente. Después de la reconstitución, la concentración final de parecoxib es 20 mg/mL. Excipientes: Fosfato sódico dibásico anhidro, Ácido fosfórico, Hidróxido de sodio c.s. Solvente: Cloruro de sodio, Agua para inyectables c.s.

INDICACIONES: Parecoxib está indicado para:El tratamiento a corto plazo del dolor postoperatorio, alivio del dolor asociado a cólicos renales agudos.

POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION: Manejo a corto plazo del dolor postoperatorio: la dosis única o inicial recomendada es 40 mg, administrada ya sea I.V. o I.M., seguida por 20 ó 40 mg cada 6 a 12 horas, según lo requerido, hasta una dosis máxima de 80 mg. La inyección por bolo IV se puede administrar directamente en la vena o a través de una línea I.V. existente. La inyección IM se debe inyectar lenta y profundamente en el músculo. Alivio del dolor asociado a cólicos renales: Dosis única de 40 mg administrada por vía I.V.

Edad avanzada: Generalmente no se necesitan ajustes de la dosificación. Sin embargo, sería aconsejable disminuir en 50% la dosis inicial de parecoxib, en los pacientes de edad avanzada que pesen menos de 50kg. La dosis máxima diaria de los pacientes de edad avanzada que pesen menos de 50 kg, debería ser disminuida a 40 mg. Insuficiencia Hepática: no se requieren ajustes de dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve (Clase A Child-Pugh). El tratamiento con parecoxib se debe iniciar en la dosis más baja recomendada, en pacientes con insuficiencia hepática moderada (Clase B Child- Pugh). Los pacientes con insuficiencia hepática severa (Clase C Child-Pugh), no han sido estudiados. No se recomienda el uso de parecoxib en esos pacientes.  Insuficiencia Renal: en pacientes con insuficiencia renal severa (depuración de creatinina

CONTRAINDICACIONES: El uso de estos medicamentos está contraindicado en pacientes que padezcan enfermedad isquémica cardíaca, hayan presentado un accidente isquémico cerebral o tengan insuficiencia cardíaca de grado II a IV. No usar en el período post operatorio inmediato a una cirugía mayor vascular. No debe usarse a dosis mayores de 40 mg.Tercer trimestre del embarazo y periodo de lactancia Parecoxib está contraindicado en: Pacientes con hipersensibilidad conocida al parecoxib o a cualquier otro componente del producto. Pacientes en los que se han presentado reacciones tipo alérgicas, a las sulfonamidas. Pacientes que hayan experimentado asma, urticaria o reacciones de tipo alérgico, después de tomar ácido acetilsalicílico (aspirina) o drogas antiinflamatorias no esteroideas (AINE), incluidos inhibidores específicos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2). Parecoxib está contraindicado para el tratamiento del dolor postoperatorio, después de una cirugía de bypass arterial coronaria con injerto (CABG) y no debe usarse en esta fase.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: “Debido a un mayor riesgo de reacciones adversas severas, no se recomienda el uso de este medicamento en procedimientos quirúrgicos  de bypass coronario”. Otras vías de administración que no son IM o IV. Otras maneras de administración que no sean IV o IM (por ejemplo, intra-articular, intratecal), no  han sido estudiados y no se deben utilizar. Efectos Cardiovasculares. Los inhibidores de la COX-2, de los cuales el parecoxib es uno de ellos, se han asociado con un mayor riesgo de eventos adversos cardiovasculares o trombóticos, cuando se usan a largo plazo. No se ha determinado la magnitud exacta del riesgo asociado con una sola dosis, ni la duración exacta del tratamiento asociada con incremento del riesgo. Dos estudios realizados por separado en cirugía de bypass arterial coronaria (CABG), evidenciaron que los pacientes que recibieron parecoxib durante un mínimo de 3 días, seguido por valdecoxib oral (el metabolito activo del parecoxib) durante un período de 7 -a 14 días, tuvieron un aumento en la incidencia de eventos cardiovasculares/tromboembólicos (por ej., infarto miocárdico y accidente cerebrovascular), en comparación con los que recibieron placebo. Por consiguiente, parecoxib está contraindicado para el tratamiento del dolor postoperatorio después de la cirugía CABG. Efectos Gastrointestinales (GIs). En pacientes tratados con parecoxib, se han presentado perforaciones, úlceras o hemorragias gastrointestinales (GI) superiores. Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar ese tipo de complicaciones GI con los AINEs, son los de edad avanzada, los pacientes que tienen una enfermedad cardiovascular, los pacientes que usan concomitantemente aspirina, corticosteroides, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina u otros AINE, o los pacientes con antecedentes, o enfermedad GI activa, tal como ulceración, sangrado o condiciones inflamatorias. Efectos en la Piel. El valdecoxib, que es la fracción activa de parecoxib, contiene una fracción sulfonamida y los pacientes con antecedentes conocidos de alergia a las sulfonamidas, pueden tener un mayor riesgo de presentar reacciones en la piel. Los pacientes sin antecedentes de alergia a sulfonamidas, también podrían estar en riesgo de reacciones severas de la piel. Durante la vigilancia posterior a la comercialización se han reportado reacciones serias de la piel, incluyendo eritema multiforme y Síndrome de Stevens-Johnson, en pacientes que están recibiendo parecoxib. Además del eritema multiforme y del Síndrome de Stevens- Johnson, durante la vigilancia posterior a la comercialización se ha reportado la necrólisis epidérmica tóxica en pacientes que están recibiendo valdecoxib. Con valdecoxib se han reportado decesos debido al Síndrome de Stevens-Johnson y a la necrólisis epidérmica tóxica y no se puede excluir la posibilidad para el parecoxib. Los pacientes estarían aparentemente en mayor riesgo de sufrir dichos eventos al principio del tratamiento, ya que en la mayoría de los casos el inicio del evento se produce durante las dos primeras semanas del tratamiento. Durante la experiencia posterior a la comercialización, se han reportado reacciones dermatológicas serias con otros inhibidores de la COX-2. Las tasas de reportes de esos eventos, son aparentemente mayores para el valdecoxib, en comparación con los demás agentes COX-2. Parecoxib debe interrumpirse ante la primera aparición de erupción en la piel, lesiones en la mucosa u otro signo de hipersensibilidad.

Reacciones Anafilactoides. Durante la experiencia posterior a la comercialización con valdecoxib y parecoxib, se han reportado reacciones de hipersensibilidad (reacciones anafilácticas y angioedema) (ver Sección Reacciones adversas; Vigilancia Posterior a la Comercialización). Estas reacciones han ocurrido en pacientes con y sin antecedentes de reacciones de tipo alérgico a las sulfonamidas (ver Contraindicaciones). Hipotensión severa. Casos de hipotensión severa poco después de la administración de parecoxib se han reportado en la experiencia postmarketing. Algunos de estos casos han ocurrido sin signos de anafilaxia. El profesional debe estar preparado para tratar la hipotensión severa. Uso con Anticoagulantes Orales. El uso concomitante de AINE con anticoagulantes orales aumenta el riesgo de sangrado. Los anticoagulantes orales incluyen warfarina/anticoagulantes orales tipo cumarina y nuevos (por ejemplo, apixabán, dabigatrán, y rivaroxabán). La coadministración de parecoxib con warfarina, causó un pequeño aumento en el área bajo la curva (ABC) de la warfarina y también en el tiempo de protrombina (medido por la Tasa normalizada Internacional [INR]). Aunque los valores medios del INR sólo aumentaron levemente con la coadministración de parecoxib, la variabilidad día-a-día en los valores individuales aumentó. Se debe monitorear la actividad anticoagulante, particularmente durante los primeros días siguientes a la iniciación del parecoxib, en los pacientes que estén recibiendo warfarina o agentes similares, ya que estos pacientes pueden estar en mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas.

 Hipertensión. Al igual que con todos los AINEs, parecoxib puede conducir a la aparición de nueva hipertensión o empeoramiento de hipertensión pre-existente, cualquiera de las cuales puede contribuir a aumentar la incidencia de eventos cardiovasculares. Los AINEs, incluyendo parecoxib, deben ser usados con precaución en pacientes con hipertensión. La presión sanguínea debe ser monitoreada de cerca durante el inicio de la terapia con parecoxib y durante el curso de la terapia.Retención de Líquidos y Edema. Al igual que con otras drogas conocidas por inhibir la síntesis de las prostaglandinas, se ha observado retención de líquido y edema en algunos pacientes que están recibiendo parecoxib. Por lo tanto, el parecoxib se debe usar con precaución en pacientes con compromiso de la función cardíaca, edema preexistente u otras condiciones que predispongan a, o empeoren, por la retención de líquidos incluyendo los que están recibiendo tratamiento diurético o de lo contrario con riesgo de hipovolemia. Efectos Renales. Durante la vigilancia post-comercialización se ha reportado insuficiencia renal aguda en pacientes recibiendo parecoxib (ver la sección Reacciones adversas). La función renal debe ser monitoreada de cerca en los pacientes con enfermedad renal avanzada, que reciben parecoxib. (Ver Posología y forma de administración). Se debe tener precaución cuando se inicie un tratamiento en pacientes con deshidratación. Es recomendable primero rehidratar a los pacientes y luego iniciar el tratamiento con parecoxib. Efectos Hepáticos. Los pacientes con insuficiencia hepática severa (Clase C Child-Pugh) no han sido estudiados. No se recomienda el uso del parecoxib en pacientes con insuficiencia hepática severa. Parecoxib se debe usar con precaución, cuando se traten pacientes con insuficiencia hepática moderada (Clase B Child-Pugh), iniciándolos en la dosis recomendada más baja. (Ver Posología y forma de administración). Un paciente con síntomas y/o signos de disfunción hepática, o en quien haya ocurrido una prueba anormal de la función hepática, debe ser monitoreado con cuidado para evidenciar el desarrollo de una reacción hepática más severa, mientras esté en tratamiento con parecoxib. General. Al reducir la inflamación el parecoxib puede disminuir la utilidad de signos de diagnóstico, tal como la fiebre, en la detección de infecciones. El uso concomitante de parecoxib con otros AINEs no específicos debería ser evitado. Fertilidad. Basado en el mecanismo de acción, el uso de AINEs podría retrasar o impedir la ruptura de los folículos ováricos, lo cual se ha asociado con la infertilidad reversible en algunas mujeres. En mujeres que tienen dificultades para concebir o que están en tratamiento por infertilidad, se debe considerar el retiro de los AINEs, incluido parecoxib.Embarazo. Se sospecha que parecoxib causa defectos de nacimiento graves cuando se  administra durante el último trimestre del embarazo ya que, al igual que otros medicamentos que inhiben las prostaglandinas, puede producir el cierre prematuro del conducto arterial o inercia uterina. Parecoxib está contraindicado en el último trimestre del embarazo. No se dispone de datos suficientes del uso de parecoxib en mujeres embarazadas o durante el parto. Sin embargo, la inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede afectar negativamente al embarazo. Los datos de estudios epidemiológicos sugieren un incremento del riesgo de pérdida del feto tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas al inicio del embarazo. En animales, se ha demostrado que la administración de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, incluyendo parecoxib, provoca un aumento en la pérdida del embrión, antes y después de la implantación, así como de la mortalidad embrio-fetal. Durante el primer y el segundo trimestre del embarazo, no debe administrarse parecoxib, salvo que sea claramente necesario. Lactancia. Parecoxib y su metabolito activo se excretan en la leche de ratas amamantando. La administración de una dosis única de parecoxib a mujeres en período de lactancia resulta en la transferencia de una cantidad relativamente pequeña de parecoxib y su metabolito activo en la leche materna y esto resultó en una dosis relativamente baja para el niño (menos del 1% de la dosis maternal regulada según el peso) Como muchas drogas se excretan en la leche humana y debido a la posibilidad de que ocurran las reacciones adversas a parecoxib en infantes alimentados con leche materna, se debe decidir entre discontinuar la lactancia o discontinuar la droga, tomando en cuenta la importancia de la droga para la madre. Efectos sobre la Capacidad para Conducir y Utilizar Máquinas. El efecto del parecoxib sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas, no se ha estudiado. INTERACCIONES: General. Los estudios de interacciones de drogas se realizaron con el parecoxib o con la fracción activa (valdecoxib). En humanos, el parecoxib sufre metabolismo hepático extenso, involucrando las isoenzimas del P450 3A4 y 2C9 y vías no-dependientes del P450 (por ej., glucuronidación). La administración concomitante del parecoxib con inhibidores conocidos de las CYP 3A4 y 2C9, puede resultar en un aumento del área bajo la curva (ABC) del parecoxib. Drogas Específicas. Interacción del parecoxib con warfarina o agentes similares: Ver Advertencias y Precauciones. Fluconazol y ketoconazol: La coadministración de fluconazol, un inhibidor de la CYP2C9, y ketoconazol, un inhibidor  de la CYP3A4,  aumentó el ABC del  valdecoxib en 62%  y 38%, respectivamente.   Cuando parecoxib es coadministrado con fluconazol, se debe usar la dosis recomendada  más  baja.                No  es  necesario  ajustar  la  dosificación  cuando  parecoxib  es coadministrado con ketoconazol. (Ver Posología y forma de administración.). Antihipertensivos incluidos los Inhibidores de la ECA, antagonistas de la angiotensina II, beta bloqueantes y diuréticos: La inhibición de las prostaglandinas puede disminuir el efecto de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), antagonistas de la angiotensina II, beta bloqueantes y diuréticos.  Esta interacción debe ser tomada en cuenta en pacientes que estén recibiendo concomitantemente parecoxib con inhibidores de la ECA, antagonistas de la angiotensina II, beta bloqueantes y diuréticos. En pacientes de edad avanzada, con disminución del volumen (incluidas las relativas a la terapia diurética), o con función renal comprometida, la administración conjunta  de AINE, incluyendo inhibidores selectivos de la COX-2, con inhibidores de la ECA y/o antagonistas de la angiotensina II, puede causar el deterioro de la función renal, incluyendo una posible insuficiencia renal aguda. Estos efectos suelen ser reversibles. Por lo tanto, la administración concomitante de estos medicamentos debe realizarse con precaución. Los pacientes deben estar adecuadamente hidratados y se debe evaluar, al inicio del tratamiento concomitante y en forma periódica luego, la necesidad clínica de monitorear la función renal. Diuréticos: Estudios clínicos han demostrado que los AINEs pueden disminuir, en algunos pacientes, el efecto natriurético de la furosemida y tiazidas, por inhibición de la síntesis de las prostaglandinas renales. Ciclosporina: Debido a su efecto en las prostaglandinas renales, los AINE pueden incrementar el riesgo de nefrotoxicidad con ciclosporina. Metotrexato: Se llevó a cabo un estudio de interacción farmacocinética utilizando valdecoxib y metotrexato y no se observaron interacciones de importancia clínica. Sin embargo se recomienda precaución cuando se administra metotrexato en forma concurrente con AINE, porque la administración de AINE puede llevar a un aumento en los niveles plasmáticos de metotrexato. Litio: El valdecoxib produjo disminuciones significativas en la depuración sérica (25%)  y la depuración renal (30%) del litio, resultantes en un ABC 34% mayor, comparada con la del litio solo. Se deben monitorear de cerca las concentraciones séricas de litio, cuando se inicie o se cambie el tratamiento con parecoxib, en pacientes que estén recibiendo litio. Otras: Se condujeron estudios de interacción entre el parecoxib y el midazolam oral o I.V., heparina, propofol, fentanilo y alfentanilo. También se realizaron estudios de interacción entre el valdecoxib y glibenclamida (gliburida), anticonceptivos orales (etinil estradiol/noretindrona), fenitoína, omeprazol y diazepam. En dichos estudios no se observaron interacciones clínicamente relevantes. Parecoxib puede ser coadministrado con analgésicos opioides. En estudios clínicos, el requerimiento diario de opioides PRN fue significativamente reducido cuando fue coadministrado con parecoxib. No se han efectuado estudios formales de interacción entre el parecoxib y agentes anestésicos por inhalación, tales como el óxido nitroso y el isoflurano; sin embargo, en los estudios clínicos no hubo evidencia de alguna interacción de droga. El parecoxib no interfiere con el efecto antiplaquetario de una dosis baja de aspirina. Debido a esta carencia de efectos plaquetarios, el parecoxib no es un reemplazo de la aspirina en el tratamiento profiláctico de enfermedades cardiovasculares. REACCIONES ADVERSAS: Estudios Clínicos. Las  siguientes  reacciones  adversas  se  reportaron  en  pacientes  que  recibieron  parecoxib (N=5.402) en 28 estudios clínicos controlados con placebo.  Eventos que ocurrieron ≥ 10% . Trastornos gastrointestinales: náuseas.  Eventos que ocurrieron en ≥ 1% y <10% . Trastornos gastrointestinales: dolor abdominal, constipación, dispepsia, vómitos. Trastornos generales y condiciones del sitio de administración: edema periférico. Infecciones e infestaciones: osteítis alveolar (alvéolo seco). Trastornos del sistema nervioso: mareos Trastornos psiquiátricos: insomnio Trastornos renales y urinarios: oliguria

Trastornos de la piel y tejidos subcutáneos: aumento de la sudoración, prurito. Trastornos vasculares: hipotensión arterial

Eventos que ocurrieron en ≥ 0,5% y < 1% . Trastornos gastrointestinales: boca seca, flatulencia. Trastornos de los tejidos musculoesqueléticos y conectivo: dolor de espalda. Trastornos cardíacos: bradicardia. Infecciones e infestaciones: faringitis. Trastornos de la piel y tejidos subcutáneos: rash. Trastornos vasculares: hipertensión arterial. Eventos que ocurrieron en <0,5% . Trastornos cardíacos: infarto al miocardio. Trastornos del oído y el laberinto: dolor de oído. Trastornos gastrointestinales: esofagitis; reflujo gastroesofágico, sonidos de intestino hipoactivo, pancreatitis, hinchazón perioral. Trastornos generales y condiciones del sitio de administración: dolor en el sitio de la inyección, reacción en el sitio de la inyección, astenia. Trastornos del sistema inmune: reacción anafilactoídea. Pruebas Complementarias: aumento de BUN, aumento de creatinfosfoquinasa, aumento de creatinina, LDH aumentada. Lesiones traumáticas, envenenamientos y complicaciones de procedimientos terapéuticos: complicaciones post-operatorias de la piel. Trastornos del metabolismo y nutrición: anorexia, hiperglicemia. Trastornos del tejido conectivo y musculoesquelético: artralgias. Trastornos del sistema nervioso: desorden cerebrovascular.

Trastornos psiquiátricos: agitación. Trastornos renales y urinarios: insuficiencia renal aguda. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: embolismo pulmonar. Trastornos de la piel y tejidos subcutáneos: equimosis, urticaria. Trastornos vasculares: hipertensión agravada, hipotensión postural.  Después de cirugía de bypass arterial coronario con injerto,  los pacientes que recibieron parecoxib presentaron un mayor riesgo de eventos adversos, tales como eventos tromboembólicos cardiovasculares (por ej., infarto miocárdico y accidente cerebrovascular), infecciones quirúrgicas profundas o complicaciones de la cicatrización de heridas esternales. Vigilancia Post-Comercialización. En la experiencia post-comercialización, se han reportado los siguientes eventos adversos serios, raros, en asociación con el uso del parecoxib: colapso de la circulación, eritema multiforme, Síndrome de Stevens-Johnson, insuficiencia renal y reacciones de hipersensibilidad, incluyendo anafilaxis y angioedema (ver la sección Advertencias y precauciones). En la experiencia post-comercialización, en adición a las severas reacciones adversas cutáneas eritema multiforme y Síndrome de Stevens-Johnson, se ha reportado necrólisis epidérmica tóxica en asociación con el uso del valdecoxib y no se puede descartar para el parecoxib.

SOBREDOSIS: La experiencia clínica con sobredosis es limitada. Se han administrado dosis únicas I.V. de parecoxib de hasta 200 mg a sujetos saludables, sin efectos adversos clínicamente significativos. Dosis de parecoxib de 50 mg I.V. dos veces al día (100 mg/día) por 7 días, no resultaron en ningún síntoma de toxicidad. En caso de sospechar una sobredosis, se debe prestar la atención médica de soporte apropiada. Es improbable que la diálisis represente un método eficiente para remover la droga, debido a su alto grado de unión a las proteínas plasmáticas. Presentación: PRO-BEXTRA 40 mg IM/IV

(*) Ver información completa para prescribir en documento de monografía entregado por Pfizer Chile S.A.