Anuario Farmacológico
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Productos | Acciónes Farmacologicas | Principios Activos | Patologías | Laboratorios | Interacciones Farmacologicas |
Detalle de Producto
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| EVRA | ||||||||||||||||||||||||||||
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| NO | ||||||||||||||||||||||||||||
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| NO | ||||||||||||||||||||||||||||
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| NO | ||||||||||||||||||||||||||||
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| JANSSEN CILAG | ||||||||||||||||||||||||||||
| Direccion: |
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| Avenida Kennedy 5454 Piso 5-VITACURA | ||||||||||||||||||||||||||||
| Comuna: |
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| Santiago | ||||||||||||||||||||||||||||
| Telefono / Fax: |
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| 226555800 / | ||||||||||||||||||||||||||||
| Email / Sitio Web: |
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| infojanssen@janch.jnj.com / http://www.janssen.com/chile/contacto | ||||||||||||||||||||||||||||
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| Accion Farmacologia: |
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- Sistema Anticonceptivo transdérmico |
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| Principios Activos: |
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- ETINILESTRADIOL - Norelgestromin |
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| Patologias: |
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- EMBARAZO |
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| Descripcion: |
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FOLLETO DE INFORMACION AL PACIENTE
EVRA Sistema de administración transdérmica
FORMA FARMACEUTICA Y CONCENTRACIONES
EVRA es un parche delgado transdérmico, de tipo matricial, que consta de tres capas:
La capa de soporte está compuesta de una película beige flexible que consiste en una capa externa pigmentada de polietileno de baja densidad y una capa interna de poliéster. Proporciona un soporte estructural y protege la capa adhesiva media de las condiciones del medio ambiente.
La capa media contiene adhesivo de poliisobutileno/polibuteno, crospovidona, poliéster no tejido y lauril lactato como los componentes inactivos. Los componentes activos en esta capa son las hormonas norelgestromin (NGMN) y etinilestradiol (EE).
La tercera capa es el recubrimiento de liberación, la cual protege la capa adhesiva durante el almacenamiento y se retira justo antes de la aplicación. Es una película transparente tereftalato de polietileno (PET) con una recubierta de polidimetilsiloxano en el lado que está en contacto con la capa adhesiva media.
EVRA (elaborado por LTS Lohmann Therapie-Systeme AG) es un parche transdérmico que contiene 6 mg de NGMN y 600 microgramos de EE. Cada parche transdérmico EVRA tiene un área de superficie de contacto de 20 cm2 y está diseñado para proveer liberación continua de NGMN y EE en el torrente sanguíneo durante siete días de uso (Ver Propiedades Farmacocinéticas).
Para excipientes ver sección Lista de Excipientes.
INFORMACIÓN CLÍNICA
Indicaciones
Anticoncepción femenina.
Posología y Administración
EVRA debe aplicarse en la piel limpia, seca, sin vello, sana e intacta del glúteo, abdomen, parte exterior y superior del brazo o parte superior del torso, en un lugar donde no sea rozado por la ropa ajustada. EVRA no debe colocarse en las mamas ni sobre la piel enrojecida, irritada o cortada. Cada parche consecutivo de EVRA debe aplicarse en un sitio diferente de la piel para ayudar a evitar una posible irritación, aunque puede ponerse en la misma zona anatómica.
El parche debe presionarse hacia abajo firmemente hasta que los bordes se adhieran bien.
Para que no haya interferencias con las propiedades adhesivas de EVRA, no debe aplicarse maquillaje, cremas, lociones, polvos u otros productos tópicos en la zona de la piel donde esté el parche de EVRA o donde se vaya a poner en breve.
Se recomienda que las usuarias verifiquen visualmente el parche todos los días para asegurarse que continúa bien adherido.
Posología
Para lograr una máxima efectividad anticonceptiva, EVRA debe usarse exactamente como se indica.
Debe usarse solo un parche por vez. El parche de EVRA no debe ser cortado, dañado o alterado de ninguna manera. Si el parche de EVRA es cortado, dañado o su tamaño es alterado, la eficacia anticonceptiva puede verse comprometida.
La anticoncepción con EVRA comienza el primer día de la menstruación. El día en que se aplica el primer parche (Día 1/Día de Inicio) determina los Días de Cambio posteriores. El Día de Cambio de parche será ese mismo día cada semana (Días del ciclo 8, 15, 22 y Día 1 del siguiente ciclo).
Cada parche se aplica y se usa durante una semana completa (7 días).
Cada parche utilizado se remueve y se reemplaza de inmediato con uno nuevo el mismo día de la semana (Día de Cambio) el Día 8 y el Día 15 del ciclo. El cambio del parche puede hacerse en cualquier momento del Día de Cambio programado.
La cuarta semana es libre de parche y comienza el Día 22.
El nuevo ciclo anticonceptivo comienza al día siguiente luego de la semana libre de parche; el siguiente parche EVRA debe aplicarse aunque no haya habido sangrado o aunque el sangrado no haya desaparecido aún.
Bajo ninguna circunstancia debe haber un intervalo de más de 7 días libre de parche entre los ciclos de dosificación. Si existen más de 7 días libres de parche, la usuaria puede no estar protegida contra el embarazo. Un anticonceptivo no hormonal debe ser utilizado de manera concurrente durante 7 días. Al igual que ocurre con los anticonceptivos orales, el riesgo de ovulación aumenta cada día que pase luego del período de descanso recomendado. Si ha mantenido relaciones sexuales durante este período prolongado sin parche, la posibilidad de embarazo debería ser considerada.
Si el Ciclo 1 de la terapia se inicia después del Día 1 del ciclo menstrual, se debe usar un anticonceptivo no hormonal de manera concurrente sólo durante los primeros 7 días consecutivos del primer ciclo de tratamiento.
Si el parche EVRA se despega en los bordes o se desprende completamente y permanece despegado, se produce una administración insuficiente de la droga.
Si EVRA permanece inclusive parcialmente despegado:
No se debe reaplicar un parche si ya no es más adherente, si se adhirió contra sí mismo o contra otra superficie, si tiene otro material adherido en él, o si se afloja o se cae con anterioridad. Si un parche no se puede volver a aplicar, se debe aplicar un nuevo parche inmediatamente. No deben utilizarse adhesivos o envolturas complementarias para mantener el parche EVRA en su sitio.
Si los siguientes Días de Cambio del parche EVRA se retrasan:
- durante uno o dos días (hasta 48 horas): la usuaria debe aplicar un nuevoparche EVRA inmediatamente. El próximo parche EVRA debe aplicarse en el “Día de Cambio” habitual. No se necesita un anticonceptivo adicional.
- durante más de dos días (48 horas o más): la usuaria puede no estar protegidacontra el embarazo. La usuaria debe interrumpir el ciclo anticonceptivo actual e iniciar un nuevo ciclo de cuatro semanas inmediatamente, colocando un nuevo parche EVRA. Ahora existe un nuevo “Día 1” y un nuevo “Día de Cambio”. Se debe usar un anticonceptivo no hormonal de manera concurrente durante los primeros 7 días del nuevo ciclo.
- si no se ha quitado el parche EVRA al comienzo de la Semana 4 (Día 22), debe ser removido lo antes posible. El siguiente ciclo debe comenzar el “Día de Cambio” habitual, que es al día siguiente del Día 28. No es necesario tomar otras medidas anticonceptivas.
Modificación del día de cambio
Si la usuaria desea cambiar su Día de Cambio, debe completar su ciclo actual, removiendo el tercer parche de EVRA el día correcto. Durante la semana libre de parche, puede seleccionar un nuevo Día de Cambio mediante la aplicación del primer parche EVRA del siguiente ciclo en el día deseado. En ningún caso debe haber más de 7 días consecutivos libres de parche.
Cambio desde un Anticonceptivo Oral
El tratamiento con EVRA debe comenzar el primer día de la hemorragia por deprivación. Si no tuviera hemorragia por deprivación dentro de los 5 días del último comprimido activo (que contiene hormonas), debe excluirse la posibilidad de embarazo antes de iniciar el tratamiento con EVRA. Si la terapia comienza después del primer día de la hemorragia por deprivación, se debe usar un anticonceptivo no hormonal concurrentemente durante 7 días. Si transcurren más de 7 días después de tomar el último comprimido anticonceptivo oral activo, la paciente puede haber ovulado. Se debe instruir a la paciente para que consulte al médico antes de iniciar el tratamiento con EVRA. Si ha manteniendo relaciones sexuales durante este período prolongado sin parche, la posibilidad de embarazo debería ser considerada.
Uso después de dar a luz
Las usuarias que decidan no amamantar deberían comenzar la terapia anticonceptiva con EVRA no antes de las 4 semanas después de dar a luz. (Ver Embarazo y Lactancia y
Advertencias y Precauciones – Trastornos tromboembólicos y otros trastornos vasculares).
Uso después de un aborto o aborto espontáneo
Puede utilizar EVRA inmediatamente después de un aborto provocado o espontáneo que se produce dentro de las primeras 20 semanas de gestación. No es necesario el uso de anticonceptivos adicionales si se comienza con EVRA de forma inmediata. Tenga en cuenta que la ovulación podrá tener lugar en un plazo de 10 días después de un aborto provocado o espontáneo.
En caso de sufrir un aborto provocado o espontáneo a las 20 semanas de gestación o después, puede comenzar con EVRA a los 21 días después del aborto o el primer día de la primer menstruación espontánea, lo que suceda primero. Se desconoce la incidencia de la ovulación en el día 21 tras un aborto (a las 20 semanas de gestación).
Hemorragia intermenstrual o manchado
En el caso de hemorragia intermenstrual o manchado (hemorragia que se produce durante el uso de EVRA), el tratamiento debería continuarse. Este tipo de hemorragia por lo general desaparece luego de los primeros ciclos. Si la hemorragia intermenstrual persiste, se debería considerar otra causa que no sea el uso de EVRA.
La incidencia de hemorragia intermenstrual y manchado con EVRA es estadística y clínicamente comparable con la observada con los anticonceptivos orales que contienen 20 – 40 mcg de EE.
En el caso de que no se produjera hemorragia por deprivación (hemorragia que debe ocurrir en la semana libre de parche), se debería continuar el tratamiento en el siguiente Día de Cambio programado. Si EVRA se ha utilizado correctamente, la ausencia de la hemorragia por deprivación no es necesariamente un indicador de embarazo. Sin embargo, se debería descartar la posibilidad de embarazo si la ausencia de la hemorragia por deprivación ocurre en 2 ciclos consecutivos.
En caso de vómitos o diarrea
A diferencia de los anticonceptivos orales, la administración de la dosis por aplicación transdérmica no se ve afectada por vómitos o diarrea.
En caso de irritación de la piel
Si el uso del parche produce una irritación molesta, se puede aplicar un nuevo parche en un sitio diferente hasta el próximo Día de Cambio. Sólo se debe usar un parche por vez.
Adhesión del Parche EVRA
La adhesión del parche se evaluó de manera indirecta mediante los porcentajes de reemplazo para el desprendimiento completo y parcial del parche. La experiencia con más de 70.000 parches EVRA utilizados para la anticoncepción durante ciclos 6-13 mostró que el 4,7% de los parches fue reemplazado debido a que se desprendieron (1,8%) o fueron parcialmente despegados (2,9%). De manera similar, en un pequeño estudio de uso de parches bajo condiciones de ejercicio físico y temperatura y humedad variables, menos del 2% de los parches se reemplazaron debido al desprendimiento completo o parcial.
Poblaciones Especiales
Niños
La seguridad y eficacia de EVRA se han establecido en mujeres desde los 18 años de edad. Se espera que la seguridad y la eficacia sean las mismas para las adolescentes postpubertales y se recomienda la misma dosis en estos sujetos. No está indicado el uso de EVRA antes de la menarca.
Pacientes de edad avanzada No se encuentra diseñado para ser utilizado en mujeres post-menopáusicas.
Insuficiencia Renal
EVRA no ha sido estudiado en mujeres con insuficiencia renal. No es necesario un ajuste de la dosis, pero como la literatura sugiere que la fracción no unida del EE es más alta, EVRA debería usarse con supervisión en esta población.
Insuficiencia Hepática EVRA está contraindicado en esta población.
Administración
Para alcanzar la máxima efectividad anticonceptiva, EVRA debe ser utilizado exactamente como es indicado.
Instrucciones completas para facilitar la orientación de los pacientes sobre el uso adecuado del sistema se pueden encontrar en la Etiqueta Detallada para el Paciente.
Resumen del sistema transdérmico anticonceptivo
Este sistema utiliza un ciclo de 28 días, 4 semanas. Un nuevo parche es aplicado cada semana durante 3 semanas – 21 días en total. La semana Cuatro es libre de parche. La hemorragia por deprivación es esperado durante este tiempo.
Esto significa que cada parche nuevo será aplicado en el mismo día de la semana. Este día es conocido como el “Día de Cambio del Parche”. Por ejemplo, si el primer parche es aplicado un Lunes, todos los parches posteriores deberán ser aplicados un Lunes. Solo un parche debe ser utilizado por vez.
El parche EVRA no debería ser cortado, dañado o alterado en ninguna forma. Si el parche EVRA es cortado, dañado o alterado en su tamaño, la eficacia anticonceptiva puede verse alterada.
Un nuevo ciclo de cuatro semanas comienza el día después de la finalización de la Semana Cuatro mediante la aplicación de un nuevo parche. Bajo ninguna circunstancia debería haber un intervalo de más de 7 días sin parche entre ciclos de dosificación.
Se ha demostrado en estudios clínicos que sujetos aleatorizados con EVRA se adhirieron mejor al régimen de dosificación semanal que con la dosificación diaria con anticonceptivos orales. (ver PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS – Estudios Clínicos.)
Instrucciones adicionales para la administración
La aparición de hemorragia por deprivación, manchado y amenorrea son razones frecuentes para que las pacientes discontinúen los anticonceptivos hormonales. En los casos de hemorragia por deprivación, deben ser consideradas las anomalías estructurales y hemorragia uterina disfuncional como causas potenciales. En el sangrado anormal persistente o recurrente no diagnosticado de la vagina, medidas diagnósticas adecuadas están indicadas para descartar un embarazo o malignidad. Si la patología se ha excluido, el tiempo o un cambio a otra formulación pueden resolver el problema. El cambio a un anticonceptivo hormonal con un contenido de estrógeno más alto, aunque son potencialmente útiles para minimizar la irregularidad menstrual, debe realizarse sólo si es necesario ya que puede aumentar el riesgo de enfermedad tromboembólica.
Uso de anticonceptivos hormonales en caso de ausencia de periodo menstrual:
1.-Si la mujer no se ha adherido al calendario prescripto, la posibilidad de embarazo debe ser considerada al momento de ausencia del primer periodo. El uso de anticonceptivo hormonal debe ser discontinuado y un método no hormonal debe ser utilizado hasta que el embarazo sea descartado.
2.- Si la mujer se ha adherido al régimen prescripto y hay ausencia de un periodo, ella debe continuar utilizando sus parches anticonceptivos.
3.- Si la mujer se ha adherido al régimen prescripto y hay ausencia de dos periodos consecutivos, el embarazo debe ser descartado antes de continuar el uso de anticonceptivo hormonal.
Contraindicaciones
EVRA no debe utilizarse en mujeres que actualmente tienen las siguientes condiciones:
Advertencias y Precauciones
Tabaquismo y edad
Fumar cigarrillos aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares serios del uso de anticonceptivos hormonales. Este riesgo aumenta con la edad, particularmente en mujeres de más de 35 años de edad, y con el número de cigarrillos fumados. Por esta razón, los anticonceptivos hormonales, incluyendo EVRA, no deberían ser utilizados por mujeres de más de 35 años de edad que fumen.
Peso corporal ≥ 90 kg
Los análisis de datos de fase III sugieren que EVRA puede ser menos efectivo en usuarias con un peso corporal ³ 90 kg que en usuarias con pesos corporales más bajos. Por debajo de los 90 kg no hubo asociación entre el peso corporal y el embarazo (ver
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS – Estudios Clínicos).
General
En caso de hemorragia vaginal anormal no diagnosticada, persistente o recurrente, se deben llevar a cabo medidas adecuadas para excluir la posibilidad de malignidad.
Cuando EVRA se utilizó correctamente en los ensayos clínicos, la posibilidad de quedar embarazada fue menor al 1% en el primer año de uso. La posibilidad de quedar embarazada aumenta con los errores de dosificación.
Condiciones Pre-existentes
Cuando se evalúan los riesgos/beneficios del uso de un anticonceptivo hormonal, el médico debe estar familiarizado con las siguientes condiciones que pueden aumentar el riesgo de complicaciones asociadas con el uso de un anticonceptivo hormonal:
Trastornos Tromboembólicos y otros Trastornos Vasculares
Se demostró claramente un riesgo aumentado de enfermedad tromboembólica y trombótica, que podría llevar a incapacidad permanente o la muerte, asociada con el uso de anticonceptivos hormonales. Los estudios de control del caso han hallado que el riesgo relativo de las usuarias comparado con el de las no usuarias es 3 para el primer episodio de trombosis venosa superficial, 4 a 11 para trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, y 1,5 a 6 para mujeres con condiciones de predisposición a la enfermedad tromboembólica venosa. Los estudios han mostrado que el riesgo relativo es algo menor, aproximadamente 3 para los casos nuevos y 4,5 para los casos nuevos que requieren hospitalización. El riesgo de enfermedad tromboembólica asociado con los anticonceptivos hormonales regresa a la situación basal después de que se interrumpe el uso del anticonceptivo hormonal combinado (AHC). El riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) es más alto en el primer año de uso. También existe alguna evidencia de que el riesgo de TEV cuando se reinicia un AHC después de ≥ 4 semanas de discontinuación es al menos tan alto como el riesgo de TEV cuando se comienza inicialmente un AHC.
Estudios epidemiológicos, caso-control se realizaron en los Estados Unidos utilizando datos de reclamos para evaluar el riesgo de TEV entre mujeres de 15 - 44 años de edad que utilizaron ORTHO EVRA® (un parche transdérmico bioequivalente a EVRA) en comparación con las mujeres que utilizaron anticonceptivos orales conteniendo 30-35 mcg de etinil estradiol (EE) y norgestimato (NGM) o levonorgestrel (LNG). NGM es el pro fármaco para norelgestromin, la progestina en EVRA. Estos estudios (ver Tabla 1) utilizaron diseños ligeramente diferentes e informaron índices de probabilidades que varían de 0,9 (indicando ausencia de aumento en el riesgo) a 2,5 (indicando una duplicación aproximada del riesgo). Un estudio (i3 Ingenix) incluyó la revisión de la historia clínica del paciente para confirmar la ocurrencia de TEV. Se llevaron a cabo dos estudios usando diferentes bases de datos mediante el Programa de Farmacovigilancia Conjunto de Boston (BCDSP, Boston Collaborative Drug Surveillance Program) con anticonceptivos orales conteniendo LNG como comparador.
Como con cualquier anticonceptivo hormonal combinado, el médico clínico debe estar alerta a las primeras manifestaciones de trastornos tromboembólicos (tromboflebitis, TEV incluyendo embolia pulmonar, trastornos cerebrovasculares, y trombosis retinal). Si se presentara alguno de las manifestaciones arriba mencionadas o se sospechara de las mismas, se debe discontinuar EVRA de inmediato.
Se ha informado un aumento de dos a cuatro veces en el riesgo relativo de las complicaciones tromboembólicas post-quirúrgicas con el uso de anticonceptivos hormonales. El riesgo relativo de trombosis venosa en usuarias que poseen condiciones de predisposición es dos veces el de aquellas sin tal condición médica. Si fuera factible, los anticonceptivos hormonales deben discontinuarse por lo menos cuatro semanas antes y durante dos semanas después de la cirugía programada de un tipo asociado con un aumento en el riesgo de tromboembolismo y durante y después de una prolongada inmovilización. Ya que el período inmediato de postparto o post aborto está también asociado con un riesgo aumentado de tromboembolismo, anticonceptivos hormonales deben ser comenzados según se describe en secciones Uso después de dar a luz y Uso después de aborto o aborto espontáneo.
El riesgo relativo de trombosis arterial (por ejemplo, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio) está aumentado por la presencia de otros factores predisponentes, como ser el tabaquismo, la hipertensión, la hipercolesterolemia, la obesidad, la diabetes, antecedentes de toxemia preeclámptica y edad avanzada. Los anticonceptivos hormonales se han asociado con estas complicaciones vasculares serias. El riesgo de sufrir una enfermedad vascular puede ser menos severo con formulaciones anticonceptivas hormonales que contengan dosis menores de estrógeno y progestágeno, aunque esto aún no se ha establecido de manera concluyente.
El riesgo de sufrir efectos colaterales cardiovasculares serios aumenta con la edad y con el tabaquismo en exceso, y se desataca en fumadoras de más de 35 años de edad. Se debe instar a las usuarias de anticonceptivos hormonales a no fumar.
Debido a la sintomatología imprecisa de muchos eventos tromboembólicos, los anticonceptivos hormonales deben ser discontinuados en casos de sospecha de trombosis mientras se efectúan intervenciones diagnósticas.
Han existido informes clínicos de trombosis retinal asociada con el uso de anticonceptivos hormonales. Deben discontinuarse los anticonceptivos hormonales si existe una pérdida parcial o completa de la visión sin explicación; inicio de proptosis o diplopia, papiledema; o lesiones vasculares retinianas. Se deben tomar de inmediato medidas de diagnóstico y terapéuticas adecuadas.
Hipertensión
Se ha informado un aumento en la presión sanguínea en algunas usuarias que toman anticonceptivos hormonales. Los estudios indican que este aumento es más probable en usuarias de anticonceptivos hormonales de mayor edad y con una duración prolongada de uso. Para muchas usuarias, la presión sanguínea elevada se normalizará después de dejar de utilizar los anticonceptivos hormonales. No existe diferencia en la ocurrencia de la hipertensión entre las usuarias anteriores y las que nunca los usaron. En tres ensayos sobre anticoncepción con EVRA (n = 1530, n = 819 y n = 748, respectivamente) los cambios promedio desde la admisión en la presión sanguínea sistólica y diastólica fueron de menos de 1 mm mercurio.
Las usuarias con hipertensión deben tener su condición controlada antes de que pueda iniciarse una terapia con anticonceptivos hormonales. La terapia con anticonceptivos hormonales debe discontinuarse si se produce un aumento significativo persistente de la presión sanguínea (³160 mm Hg sistólica o ³100 mm Hg diastólica) y no puede ser adecuadamente controlada. En general, las mujeres que desarrollan hipertensión durante la terapia anticonceptiva hormonal deben cambiarse a a una terapia anticonceptiva no hormonal. Si otros métodos anticonceptivos no son adecuados, la terapia anticonceptiva hormonal puede continuar, combinada con terapia antihipertensiva. Se recomienda monitoreo periódico de la presión sanguínea durante la la terapia anticonceptiva hormonal.
Enfermedad Hepatobiliar
Los adenomas hepáticos benignos están asociados con el uso de anticonceptivos hormonales de combinación. Los cálculos indirectos han estimado que el riesgo atribuible se encuentra dentro del rango de 3,3 casos/ 100.000 para las usuarias, un riesgo que aumenta después de 4 años de uso o más, en especial con anticonceptivos hormonales que contienen 50 microgramos o más de estrógeno. La ruptura de los adenomas hepáticos benignos puede causar la muerte a través de una hemorragia intraabdominal.
Los estudios han demostrado que las usuarias de anticonceptivos hormonales de combinación corren mayor riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular.
Enfermedad de la vesícula biliar incluyendo colecistitis y colelitiasis han sido reportadas con el uso de anticonceptivos hormonales.
Carcinoma de Órganos Reproductores y Mamas
La mayoría de los estudios sugieren que el uso de anticonceptivos hormonales no está asociado con un aumento general en el riesgo de desarrollar cáncer de mamas. Algunos estudios han informado un aumento del riesgo relativo de desarrollar cáncer de mamas, en particular a una edad temprana. Se ha informado que este aumento del riesgo relativo está relacionado con la duración del uso, antes del primer período del embarazo.
Un meta-análisis de 54 estudios epidemiológicos informa que las usuarias que actualmente usan anticonceptivos hormonales combinados o los han usado en los últimos 10 años tienen un riesgo ligeramente mayor de desarrollar cáncer de mamas diagnosticado, aunque otros tipos de cáncer tienden a estar localizados en las mamas. No es posible inferir a partir de estos datos si los patrones de riesgo observados se deben a un diagnóstico más temprano de cáncer de mama en quienes han sido usuarias siempre, a los efectos biológicos de los anticonceptivos hormonales o a una combinación de ambos factores. Este meta-análisis también sugiere que la edad a la que las usuarias discontinúan el uso de anticonceptivos hormonales combinados es un factor de riesgo importante para el cáncer de mamas; cuanto a mayor edad se deja de usarlos, más casos de cáncer de mamas se diagnostican. La duración del uso se consideró menos importante.
El posible aumento del riesgo de contraer cáncer de mamas debe discutirse con las usuarias y evaluarse respecto de los beneficios de los anticonceptivos hormonales
combinados, teniendo en cuenta la evidencia de que ofrecen una protección sustancial contra el riesgo de desarrollar cáncer de ovario y endometrio.
Algunos estudios sugieren que el uso de anticonceptivos hormonales ha sido asociadocon un aumento en el riesgo de la neoplasia intraepitelial cervical en algunas poblaciones de usuarias. No obstante, todavía existe una controversia acerca de hasta qué grado pueden ser tales hallazgos debido a las diferencias en el comportamiento sexual y otros factores.
Efectos Metabólicos
Los anticonceptivos hormonales pueden causar una disminución de la tolerancia a la glucosa. Se ha demostrado que este efecto está directamente relacionado con la dosis de estrógeno. Los progestágenos aumentan la secreción de insulina y crean resistencia a la insulina. Este efecto varía con los diferentes agentes progestacionales. Sin embargo, en la mujer no diabética, los anticonceptivos hormonales parecen no producir efecto alguno sobre la glucosa en sangre en ayunas. Debido a estos efectos demostrados, las usuarias prediabéticas y diabéticas en particular deben ser controladas cuidadosamente mientras utilizan anticonceptivos hormonales.
Una pequeña proporción de mujeres tendrá hipertrigliceridemia persistente mientras tomen anticonceptivos hormonales. Se han informado cambios en los niveles de triglicéridos séricos y de lipoproteína en usuarias de anticonceptivos hormonales.
Dolor de cabeza
Al igual que con todos los anticonceptivos hormonales, los siguientes eventos requieren la discontinuación de EVRA y una evaluación de la causa: inicio o exacerbación de migrañas con o sin aura focal, o desarrollo de dolores de cabeza con un nuevo patrón que es recurrente, persistente o severo.
Irregularidades del Ciclo
La hemorragia por deprivación, el manchado y/o la amenorrea algunas veces se encuentran en mujeres que usan anticonceptivos hormonales, en especial durante los primeros 3 meses de uso. Las causas no hormonales deben considerarse y, de ser necesario, se deben tomar las medidas de diagnóstico adecuadas para excluir una enfermedad orgánica o embarazo.
Algunas mujeres pueden experimentar amenorrea u oligomenorrea después de la discontinuación del uso de anticonceptivos hormonales, en especial cuando tal condición fue preexistente.
Cloasma
Ocasionalmente puede producirse cloasma con el uso de anticonceptivos hormonales, en especial en mujeres con antecedentes de cloasma gravidarum. Las usuarias con tendencia a tener cloasma deben evitar la exposición al sol o a la radiación ultravioleta mientras usan EVRA. Con frecuencia el cloasma no se revierte por completo.
Anticonceptivos transdérmicos vs orales
Los médicos que prescriben deben tener en cuenta las diferencias en los perfiles farmacocinéticos (PK) de los anticonceptivos hormonales transdérmicos y orales combinados y deben tener precaución cuando realizan una comparación directa entre estos parámetros. En general, los parches transdérmicos están diseñados para mantener una administración estable de EE y NGMN durante un periodo de siete días mientras que los anticonceptivos orales se administran diariamente y producen máximas y mínimas diarias. La variabilidad entre los sujetos (%CV) para los parámetros PK luego de la administración del parche es mayor con relación a la variabilidad determinada del anticonceptivo oral. Se desconoce la relevancia clínica de las diferencias en los perfiles PK entre la administración transdérmica y oral. (ver Propiedades Farmacocinéticas – Anticonceptivos transdérmicos versus orales).
Interacciones
Cambios en la efectividad anticonceptiva asociados con la coadministración de otras drogas:
Si una mujer tratada con anticonceptivos hormonales toma una droga o producto herbáceo que induzca enzimas, incluyendo CYP3A4, que metabolizan las hormonas anticonceptivas, debe ser asesorada para que utilice una anticoncepción adicional o un método diferente de anticoncepción. Las drogas o productos herbáceos que inducen tales enzimas pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de las hormonas anticonceptivas, y pueden disminuir la efectividad de los anticonceptivos hormonales o aumentar la hemorragia intermenstrual. Algunas drogas o productos herbáceos que pueden disminuir la efectividad de los anticonceptivos hormonales incluyen:
Administración
Se puede observar inducción enzimática tras varios días de tratamiento. Generalmente, la máxima inducción enzimática se observa alrededor de los 10 días y se puede mantener durante al menos 4 semanas después de la suspensión del tratamiento farmacológico.
A corto plazo
Las mujeres en tratamiento a corto plazo con medicamentos inductores de enzimas hepáticas metabolizadoras de medicamentos o con los principios activos individuales que inducen estas enzimas, deben utilizar de forma temporal un método anticonceptivo de barrera adicional además de EVRA, es decir, durante el tiempo de la administración concomitante del medicamento y hasta 28 días después de su discontinuación.
A largo plazo
Se recomienda que las mujeres que estén en tratamiento a largo plazo con principios activos que sean inductores enzimáticos, utilicen de forma simultánea otro método anticonceptivo no hormonal confiable.
Aumento en los niveles hormonales plasmáticos asociados con drogas coadministradas:
Algunas drogas y el jugo de pomelo pueden aumentar los niveles plasmáticos de etinilestradiol cuando se co-administran. Los ejemplos incluyen:
Cambios en los niveles plasmáticos de drogas coadministradas:
Los datos de anticonceptivos hormonales de combinación oral indican que también pueden afectar la farmacocinética de algunas drogas si se usa en forma concomitante.
Ejemplos de drogas cuyos niveles plasmáticos pueden aumentar (debido a la inhibición de CYP) incluyen:
Ejemplos de drogas cuyos niveles plasmáticos pueden estar disminuidos (debido a la inducción de glucuronidación) incluyen:
Lamotrigina: Se ha visto que los anticonceptivos hormonales combinados disminuyen significativamente las concentraciones plasmáticas de lamotrigina cuando son coadministradas, probablemente debido a la inducción de glucuronidación de lamotrigina. Esto puede reducir control de convulsiones; por lo tanto, ajustes de dosis de lamotrigina pueden ser necesarios.
Contraindicación en la co-administración
EVRA no debe ser co-administrado con combinaciones de fármacos que contienen paritaprevir/ritonavir, ombitasvir, y/o dasabuvir debido al potencial de elevación de la ALT.
Se aconseja a los médicos consultar la indicación de las drogas usadas en forma concurrente para obtener más información acerca de las interacciones con anticonceptivos hormonales o el potencial para alteraciones enzimáticas y la posible necesidad de ajustar dosis.
Pruebas de laboratorio
Ciertas pruebas endocrinas y pruebas de función hepática y componentes sanguíneos pueden verse afectados por los anticonceptivos hormonales:
Embarazo y Lactancia
Embarazo EVRA está contraindicado para utilizar durante el embarazo.
Los estudios epidemiológicos no revelaron mayor riesgo de defectos del nacimiento en niños nacidos de mujeres que han utilizado anticonceptivos hormonales antes del embarazo. La mayoría de los estudios recientes tampoco indican un efecto teratogénico, en especial en lo que respecta a anomalías cardíacas y defectos de reducción en miembros, cuando los anticonceptivos hormonales se toman inadvertidamente durante la primera etapa del embarazo.
Lactancia
Una pequeña cantidad de esteroides anticonceptivos y/o sus metabolitos pueden ser excretados con la leche. Se han identificado pequeñas cantidades de esteroides anticonceptivos hormonales combinados en la leche materna y se han informado pocos efectos adversos en niños, incluyendo ictericia y agrandamiento de mamas. Además, los anticonceptivos hormonales combinados administrados en el período post-parto pueden interferir con la lactancia disminuyendo la cantidad y calidad de la leche materna. De ser posible, debe advertirse a la madre que no utilice EVRA u otros anticonceptivos hormonales combinados sino que use otras formas anticonceptivas hasta que la madre haya dejado de amamantar a su hijo.
Efectos sobre la capacidad de conducir y operar maquinarias
Se desconocen.
Reacciones adversas
A lo largo de esta sección, se presentan las reacciones adversas. Las reacciones adversas son eventos adversos que se consideraron razonablemente asociados con el uso de norelgestromin/etinilestradiol con base en la evaluación exhaustiva de la información disponible de los eventos adversos. No se puede establecer de forma confiable una relación causal con el norelgestromin/etinilestradiol en casos individuales. Además, debido a que los estudios clínicos se realizan bajo condiciones ampliamente variables, las tasas de reacciones adversas observadas en los estudios clínicos de un fármaco no se pueden comparar directamente con las tasas en los estudios clínicos de otro fármaco y pueden no reflejar las tasas observadas en la práctica clínica.
La seguridad de EVRA se evaluó en 3330 mujeres sexualmente activas que participaron en tres ensayos clínicos fase III, que se diseñaron para evaluar la eficacia anticonceptiva. Estas mujeres recibieron seis o 13 ciclos de anticoncepción (EVRA o anticonceptivo oral comparador), tomaron al menos una dosis de la medicación del estudio y proporcionaron datos de seguridad.
Las reacciones adversas más comunes de la droga informada durante los ensayos clínicos fueron síntomas mamarios, dolor de cabeza, trastorno en el lugar de la aplicación y náuseas. Los eventos más comunes que condujeron a la discontinuación fueron reacción en el lugar de la aplicación, síntomas mamarios (incluyendo molestias mamarias, ingurgitación mamaria y dolor mamario en mujeres), náuseas, dolor de cabeza y labilidad emocional.
Las reacciones adversas informadas por ³1% de los sujetos tratados con EVRA en estos ensayos se muestran en la Tabla 2.
Sobredosis
Signos y Síntomas
La sobredosis puede causar náuseas y vómito. Se puede presentar sangrado vaginal en las mujeres.
Tratamiento
En caso de sobredosis sospechosa, se deben retirar los sistemas anticonceptivos transdérmicos y se debe proporcionar tratamiento sintomático.
PROPIEDADES FARMACOLOGICAS
Propiedades Farmacodinámicas
Grupo farmacoterapéutico: Hormonas sexuales y moduladores del sistema genital, progestágenos y estrógenos, preparados a dosis fijas, código ATC: GO3AA13.
Mecanismo de acción
EVRA actúa mediante el mecanismo de supresión de la gonadotrofina por las acciones estrogénicas y progestacionales del etinil estradiol (EE) y norelgestromin (NGMN). El mecanismo de acción principal es la inhibición de la ovulación, pero alteraciones del moco cervical, de la motilidad de las trompas de Falopio y del endometrio pueden también contribuir a la eficacia del producto.
Los estudios de unión a la globulina unida a la hormona sexual humana (SHBG) y receptores, como así también los estudios realizados en animales y seres humanos, han mostrado que tanto el norgestimato (NGM) como el NGMN, el principal metabolito sérico del NGM luego de la administración oral, exhiben una actividad progestacional alta con una androgenicidad intrínseca mínima, que ilustra la acción selectiva de EVRA. El norelgestromin administrado por vía transdérmica, en combinación con el EE, no contrarresta los aumentos inducidos por el estrógeno de la SHBG, produciendo niveles menores de testosterona libre en suero en comparación con la admisión.
Los siguientes beneficios para la salud no anticonceptivos relacionados con el uso de anticonceptivos hormonales combinados están respaldados por estudios epidemiológicos en los que se utilizaron grandes cantidades de formulaciones anticonceptivas hormonales que contenían estrógeno con dosis que excedían los 35 microgramos de EE o 50 microgramos de mestranol.
Efectos relacionados con la inhibición de la ovulación:
Otros efectos:
Efectos farmacodinámicos
Estudios Clínicos
En todo el mundo se realizaron tres ensayos de anticonceptivos que involucraron a 4578 mujeres para 31.026 ciclos. En estos ensayos, 3319 mujeres recibieron EVRA y 1248 mujeres recibieron uno de los dos anticonceptivos orales, uno contenía levonorgestrel/EE o uno que contenía desogestrel/EE. Los resultados de estos ensayos mostraron que la eficacia de EVRA fue similar a la de los anticonceptivos orales.
Se realizaron análisis exploratorios para determinar si en los estudios Fase III (n=3319) las características poblacionales de edad, raza y peso estuvieron asociadas con el embarazo. Los análisis no indicaron ninguna asociación de la edad y raza con el embarazo. Con respecto al peso, 5 de los 15 embarazos informados con EVRA se produjeron entre las mujeres con un peso corporal basal de ³ 90kg, lo cual constituyó <3% de la población de estudio. Por debajo de los 90 kg no hubo asociación entre el peso corporal y el embarazo. Si bien sólo el 10-20% de la variabilidad en los datos farmacocinéticos se puede explicar mediante el peso (ver Propiedades Farmacocinéticas – Efectos de la Edad, Peso Corporal y Área de Superficie Corporal),la mayor proporción de embarazos entre las mujeres de, o más de, 90 kg fue estadísticamente significativa y sugiere que EVRA puede ser menos efectivo para estas mujeres.
Un estudio multicéntrico de selección de la dosis para EVRA mostró que EVRA inhibió la ovulación de la misma medida que el anticonceptivo oral comparador. El perfil de sangrado de EVRA en este estudio fue similar al del anticonceptivo oral en todos los ciclos. Además, el cumplimiento de los usuarios con la dosificación de EVRA fue significativamente mejor que el observado con el anticonceptivo oral.
Entre más de 3.000 mujeres que usaron EVRA durante hasta 13 ciclos, el cambio medio en el peso corporal desde la admisión hasta el final del tratamiento fue un aumento de 0,3 kg. En un ensayo con control de placebo de 9 ciclos no hubo diferencia entre EVRA y placebo en el cambio medio del peso corporal desde la admisión hasta el final del tratamiento.
Los estudios farmacocinéticos con EVRA demostraron una cinética de eliminación consistente con NGMN y EE con una vida media de aproximadamente 28 horas y 17 horas, respectivamente. Un ensayo clínico evaluó el regreso de la función del eje hipotálamico-pituitario-ovárico posterior a la terapia y halló que los valores medios de FSH, LH y estradiol, a pesar de que se suprimieron durante la terapia, casi regresaron a los valores basales durante las 6 semanas posteriores a la terapia. Por lo tanto, se anticipa que luego de la discontinuación del tratamiento de EVRA, el regreso de la fertilidad será rápido aproximándose al observado con los anticonceptivos orales.
Propiedades Farmacocinéticas
Absorción
Después de la aplicación de EVRA, tanto el NGMN como el EE aparecen rápidamente en el suero, alcanzan una meseta en aproximadamente 48 horas y se mantienen en un estado de equilibrio aproximado durante todo el período de uso. Las concentraciones CSS para NGMN y EE durante una semana de uso del parche son aproximadamente 0,8 ng/ml y 50 pg/ml, respectivamente, y por lo general son consistentes con todos los estudios y sitios de aplicación.
La absorción de NGMN y EE después de la aplicación de EVRA en el abdomen, glúteos, parte externa y superior del brazo y parte superior del torso (excluyendo las mamas) se evaluó en un estudio de diseño cruzado. Los resultados de este estudio indicaron que CSS y AUC para los glúteos, parte superior del brazo y torso para cada analito fueron equivalentes. Los requisitos estrictos de bioequivalencia para el AUC no se cumplieron en este estudio para el abdomen. Sin embargo, en un estudio farmacocinético separado, de aplicación múltiple, de grupos paralelos, CSS y AUC para los glúteos y el abdomen no fueron estadísticamente diferentes. En un estudio de rango de dosis, EVRA produjo una efectiva supresión de la ovulación cuando se aplicó en el abdomen. Por lo tanto, los cuatro sitios son terapéuticamente equivalentes.
La absorción de NGMN y EE después de la aplicación de EVRA se estudió conforme a las condiciones halladas en un centro para el cuidado de la salud (sauna, hidromasaje, cinta de caminar y otros ejercicios aeróbicos) y en un baño de agua fría. Los resultados indicaron que para NGMN no existieron efectos significativos del tratamiento en CSS o AUC al compararlos con el uso normal. Para EE se observaron leves aumentos debido a trotadoras y otros ejercicios aeróbicos. No hubo efecto significativo del agua fría en estos parámetros.
Los resultados de un estudio de EVRA del uso prolongado de un solo parche anticonceptivo durante 7 días y 10 días indicaron que las CSS blanco de NGMN y EE se mantuvieron durante 3 días de uso prolongado de EVRA (10 días). Estos descubrimientos sugieren que la eficacia clínica se mantendría incluso si se salteara un cambio programado durante un máximo de 2 días completos.
Distribución
El NGMN y norgestrel (un metabolito sérico de NGMN) tienen una gran unión (> 97%) a las proteínas séricas. El NGMN se une a la albúmina y no a SHBG, mientras que el norgestrel se une principalmente a SHBG, lo que limita su actividad biológica. El EE se une en gran medida a la albúmina sérica.
Metabolismo
Debido a que EVRA se aplica por vía transdérmica, se evita el metabolismo de primer paso (por el tracto gastrointestinal y/o hígado) del NGMN y el EE que podría esperar luego de la administración oral. Se produce el metabolismo hepático del NGMN y los metabolitos incluyen norgestrel, que se une en gran medida a SHBG, y diversos metabolitos hidroxilados y conjugados. El EE también se metaboliza a diversos productos hidroxilados y sus conjugados de sulfato y glucurónido.
Eliminación
Después del retiro de los parches, la cinética de eliminación del NGMN y el EE fueron consistentes en todos los estudios con valores de vida media de aproximadamente 28 horas y 17 horas, respectivamente. Los metabolitos de NGMN y EE se eliminan por las vías renal y fecal.
Linealidad/No-Linealidad
En estudios de dosis múltiples, se halló que CSS y AUC para el NGMN y el EE aumentaban ligeramente con el tiempo en comparación con la Semana 1 del Ciclo 1. En un estudio de tres ciclos, estos parámetros farmacocinéticos alcanzaron condiciones de estado estacionario durante las tres semanas del Ciclo 3. Estas observaciones indican una cinética lineal del NGMN y el EE a partir del uso de EVRA.
Anticonceptivos Transdérmicos versus Orales
Los perfiles farmacocinéticos de los anticonceptivos transdérmicos y orales combinados son diferentes y se debe tener cuidado cuando se hace una comparación directa de estos parámetros PK.
En un estudio que comparó EVRA con un anticonceptivo oral que contenía NGM 250 mcg/EE 35 mcg, los valores de la Cmax fueron de 2 veces mayores para NGMN y EE en sujetos a los que se les administró el anticonceptivo oral en comparación con EVRA, mientras que la exposición total (AUC and Css) fue comparable en los sujetos tratados con EVRA. La variabilidad intersujeto (%CV) para los parámetros PK después de la liberación de EVRA fue mayor en relación con la variabilidad determinada del anticonceptivo oral.
En un estudio que comparó ORTHO EVRA (un parche transdérmico con un perfil PK similar a EVRA), con un anticonceptivo oral que contenía NGM 250 mcg/EE 35 mcg, la exposición total para NGMN y EE (AUC y Css) fue mayor en los sujetos tratados con ORTHO EVRA tanto durante el Ciclo 1 como durante el Ciclo 2 en comparación con la del anticonceptivo oral, mientras que los valores Cmax fueron más altos en pacientes a las que se les administró el anticonceptivo oral. Bajo condiciones estables, el AUC0-168 y Css para EE fueron aproximadamente 55% y 60% mayor, respectivamente, para el parche
transdérmico, y la Cmax fue alrededor de 35% mayor para el anticonceptivo oral. La variabilidad intersujeto (%CV) para los parámetros PK después de la liberación de ORTHO EVRA fue mayor en relación con la variabilidad determinada del anticonceptivo oral.
En la siguiente tabla, se presentan el cambio porcentual en las concentraciones (%CV) de marcadores de la actividad estrogénica sistémica (Globulina de unión a Corticosteroides [CBG, Corticosteroid Binding Globulin], Globulina de unión a Hormonas Sexuales [SHBG, Sex Hormone Binding Globulin], y Globulina de unión a Corticosteroides– Capacidad de unión [CBG-BC, Corticosteroid Binding Globulin- Binding Capacity]) del Ciclo 1, Día 1 al Ciclo 1, Día 22. En general, el cambio porcentual en concentraciones CBG y CBG-BC fueron similares para usuarias de EVRA y de anticonceptivos orales; el cambio porcentual en concentraciones SHBG fueron mayores para las usuarias de EVRA en comparación con las mujeres que toman anticonceptivos orales. Dentro de cada grupo, los valores absolutos para CBG, SHBG, y CBG-BC fueron similares durante el Ciclo 1, Día 22 y Ciclo 2, Día 22.
Tabla 6: Cambio porcentual medio (%CV) en Concentraciones CBG, SHBG, y CBG-BC después de la administración de una vez al día de un Anticonceptivo Oral (conteniendo NGM 250 mcg/EE 35 mcg) durante Un Ciclo y Aplicación de EVRA durante Un Ciclo en Voluntarias Sanas.
A pesar de las diferencias en los perfiles PK de EVRA y un anticonceptivo oral (que contiene NGM 250 mcg/EE 35mcg), la actividad estrogénica, evaluada por la síntesis de globulina hepática, fue similar cuando se evaluó CBG y CBG-BC y mayor para EVRA cuando se evaluó SHBG.
Se desconoce la relevancia clínica de la diferencia en el perfil PK y la respuesta farmacodinámica (PD) entre la liberación transdérmica y la oral.
Efectos de la Edad, Peso Corporal y Área de Superficie Corporal
Los efectos de la edad, el peso corporal, el área de superficie corporal y la raza en la farmacocinética del NGMN y el EE se evaluaron en 230 mujeres sanas en nueve estudios farmacocinéticos de aplicaciones únicas de 7 días de EVRA. Tanto para norelgestromin como para EE, el aumento de edad, peso corporal y área de superficie corporal se asociaron con disminuciones leves en los valores CSS y AUC. No obstante, sólo una pequeña fracción (10-20%) de la variabilidad general en la farmacocinética de NGMN y EE después de la aplicación de EVRA puede estar asociada con alguno o todos los parámetros demográficos mencionados. No hubo efectos significativos de raza con respecto a las mujeres de raza Caucásica, Hispana y Negra.
INFORMACIÓN NO CLÍNICA
Los datos preclínicos no revelan ningún peligro especial para el ser humano en base a los estudios convencionales de seguridad, farmacología, toxicidad por dosis repetidas, genotoxicidad, potencial carcinogénico y toxicidad para la reproducción. Los estudios llevados a cabo para examinar los efectos dérmicos de EVRA indican que este sistema no posee potencial para producir sensibilización y sólo causa una leve irritación cuando se lo aplica a la piel del conejo.
INFORMACIÓN FARMACÉUTICA
Lista de Excipientes
Capa de soporte: capa externa de polietileno pigmentado de baja densidad y una capa interna de poliéster.
Capa media:adhesivo de poliisobutileno/polibuteno, crospovidona, material de poliéster sin tejer y lauril lactato.
Tercera capa: transparente de tereftalato de polietileno (PET) con un recubrimiento de polidimetilsiloxano.
Incompatibilidades
A fin de evitar interferencias con las propiedades adhesivas de EVRA no deben aplicarse cremas, lociones o polvos en el área de la piel donde vaya a ponerse el parche transdérmico EVRA.
Vida Útil Observar fecha de vencimiento impresa en el envase externo
Condiciones de almacenamiento Conservar a no más de 25°C.
Almacenar los parches en su envase protector dentro de su caja original. No refrigerar o congelar
Mantener alejado del alcance de los niños
Presentación Envases conteniendo 3 parches en sobres individuales forrados
Instrucciones de Uso, Manipulación y Eliminación Aplicar de inmediato después de retirarlo del envase protector.
Después de remover el parche usado, éste debe doblarse por la mitad, con la cara adhesiva unida, de manera que la membrana de liberación no quede expuesta. El parche doblado debe ser colocado en un recipiente resistente, preferiblemente con tapa resistente a niños y el recipiente eliminado en la basura. No se deben arrojar los parches usados por el inodoro. Mantener fuera del alcance de los niños.
Centro de Atención al Cliente Chile al infojanssen@janch.jnj.com Por teléfono:
Chile: 800-835-161
FECHA DE REVISIÓN DEL TEXTO: Basado en CCDS del 20 de Septiembre de 2016. |
