Anuario Farmacológico

ISOPTINA SR COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 240mg-ABBOTT

DESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO
El clorhidrato de verapamilo es un inhibidor de la entrada del ión de calcio (bloqueador del canal lento de calcio o antagonista del calcio).

El clorhidrato de verapamilo es un polvo cristalino casi blanco, prácticamente libre de olor, con gusto amargo. Es soluble en agua, libremente soluble en cloroformo, escasamente soluble en alcohol y prácticamente insoluble en éter.

El nombre químico del clorhidrato de verapamilo es benzeneacetonitrilo ?-[3-[{2-(3,4- dimetoxyfenil)etil}metilaminol]propil]-3,4-dimetoxi-?-(1-metiletil)clorhidrato. Tiene un peso molecular de 491.07 y su fórmula molecular es C27H38N204•HCl.

Los comprimidos recubiertos de liberación prolongada (LP) contienen 240 mg de clorhidrato de verapamilo.

Composición 240 mg:
Núcleo: Clorhidrato de verapamilo, celulosa microcristalina, alginato de sodio, polividona, estearato de magnesio.
Recubrimiento: Colorante amarillo D&C N° 10 (laca), colorante azul FD&C N°2 (laca), talco, dióxido de titanio, hidroxipropilmetilcelulosa, polietilenglicol.

INDICACIONES
Tratamiento de la hipertensión arterial y de la angina de pecho.

DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN
La dosis del clorhidrato de verapamilo se debe ajustar individualmente de acuerdo con la severidad de la enfermedad. La experiencia clínica de muchos años muestra que la dosis promedio en todas las indicaciones está entre 240 mg y 360 mg. La dosis diaria no debe exceder 480 mg sobre una base a largo plazo. No hay limitación en la duración del uso. El clorhidrato de verapamilo no se debe discontinuar precipitadamente después de un uso prolongado. Se recomienda disminuir progresivamente la dosificación.
En pacientes con deterioro de la función hepática, el metabolismo de la droga se retrasa en un mayor o menor grado dependiendo de la severidad de la disfunción hepática, potenciando así y prolongando los efectos del clorhidrato de verapamilo. Por lo tanto, la dosificación debe ser ajustada con especial precaución en pacientes con deterioro en la función hepática y se deben dar inicialmente dosis bajas (ver PRECAUCIONES).

Comprimidos de liberación prolongada:
Se debe titular la dosis individualmente.
La terapia se debe iniciar con 180 mg administrados en la mañana. En pacientes que presenten una respuesta aumentada (ej: ancianos, pacientes de estatura baja) se puede iniciar con dosis de 120 mg/día.
Los efectos antihipertensivos son evidentes dentro de la primera semana.
Los comprimidos deben ser tomados sin chupar o masticar, con suficiente líquido, preferiblemente con las comidas o poco después.

PROPIEDADES FARMACOLOGICAS
Propiedades farmacodinámicas
El clorhidrato de verapamilo bloquea el flujo transmembrana de los iones de calcio en las células del músculo cardíaco y vascular. Disminuye el requerimiento de oxígeno por parte del miocardio interviniendo directamente en los procesos metabólicos consumidores de energía en la célula del músculo cardíaco e indirectamente reduciendo la sobrecarga.

El efecto de bloqueo del calcio sobre el tejido del músculo liso vascular de las arterias coronarias aumenta la perfusión del miocardio, aún en el tejido post estenótico y relaja los espasmos coronarios.

La acción antihipertensiva del clorhidrato de verapamilo se basa en bajar la resistencia vascular periférica - sin aumento de rebote en la frecuencia cardíaca. Las presiones sanguíneas normales no se afectan en forma apreciable.

El clorhidrato de verapamilo posee efectos antiarrítmicos bien desarrollados, particularmente en presencia de arritmia supraventricular. Retrasa la conducción en el nodo aurículoventricular. El resultado, dependiendo del tipo de alteración del ritmo, consiste en la restauración del ritmo sinusal y/o normalización de la frecuencia ventricular. La frecuencia cardíaca normal no se ve afectada o se ve levemente disminuida.

Propiedades Farmacocinéticas
Más del 90 % de una dosis de clorhidrato de verapamilo se absorbe rápidamente desde el intestino delgado. La disponibilidad sistémica media del compuesto sin cambios después de una dosis única es de 22 %, lo que conduce a un extenso metabolismo de primer paso hepático. La biodisponibilidad es cercana a dos veces más alta con la administración repetida.

Los niveles plasmáticos máximos del clorhidrato de verapamilo se alcanzan una a dos horas después de la administración de la dosis. La vida media de eliminación es tres a siete horas. La unión a proteínas plasmáticas del clorhidrato de verapamilo es aproximadamente 90 %. La droga se metaboliza completamente. Numerosos metabolitos se generan en los seres humanos (se han identificado doce). De estos metabolitos, solamente el norverapamilo tiene algún efecto farmacológico apreciable (aproximadamente 20 % del compuesto madre).

El clorhidrato de verapamilo y sus metabolitos se eliminan principalmente por la vía renal. Solamente 3 a 4 % de la droga excretada renalmente se elimina como droga intacta. Cerca del 50 % de una dosis se elimina vía renal dentro de 24 horas, 70 % dentro de cinco días. Hasta 16 % de una dosis se excreta en las heces. El deterioro de la función renal no tiene efecto en la farmacocinética del clorhidrato de verapamilo, según lo demostrado por estudios comparativos en pacientes con insuficiencia renal en etapa terminal y sujetos con riñones sanos. La vida media del clorhidrato de verapamilo se prolonga en pacientes con daño en la función hepática debido a un menor clearence oral y a un mayor volumen de distribución.

CONTRAINDICACIONES
El clorhidrato de verapamilo está contraindicado en:
• Hipersensibilidad a la sustancia activa o a cualesquiera de los ingredientes inactivos
• Shock cardiogénico
• Infarto agudo al miocardio con complicaciones
• Bloqueo aurículoventricular de segundo o tercer grado (excepto en pacientes con marcapasos artificial en funcionamiento)
• Síndrome del seno enfermo (excepto en pacientes con marcapasos artificial en funcionamiento)
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Fibrilación/flutter auricular y un bypass accesorio de tracto (ej. Wolf-Parkinson-White, síndromes de Lown-Ganong-Levine)

PRECAUCIONES
Verapamilo puede afectar la conducción de los impulsos, por lo que debe usarse con precaución en pacientes con bloqueo AV de primer grado.

Debido a que verapamilo es ampliamente metabolizado a nivel hepático, se requiere una cuidadosa titulación de la dosis en pacientes con enfermedad hepática. La disposición de verapamilo en pacientes con deterioro renal no ha sido completamente establecida, por lo que se recomienda monitorear cuidadosamente a estos pacientes. Verapamilo no se elimina durante la diálisis.

Verapamilo puede afectar la contractilidad ventricular izquierda; este efecto es pequeño y normalmente no reviste una gran importancia, pero puede precipitar o agravar una insuficiencia cardíaca incipiente. Por lo tanto, en pacientes con insuficiencia cardíaca, verapamilo sólo debe ser administrado si esta condición está bajo control, con una terapia adecuada.

Cuando se trata la hipertensión con verapamilo, se debe monitorear la presión sanguínea de los pacientes a intervalos regulares.

Además, verapamilo se debe usar con precaución en presencia de:

• Hipotensión
• Bradicardia

INTERACCIONES DE DROGA
Los estudios metabólicos in vitro indican que el clorhidrato de verapamilo es metabolizado por el citocromo P450 CYP3A4, CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9 y CYP2C18. El clorhidrato de verapamilo ha mostrado ser un inhibidor de las enzimas CYP3A4 y de P-glicoproteína (P-gp).

Se han reportado interacciones clínicamente significativas con los inhibidores del CYP3A4 causando elevación de los niveles plasmáticos de clorhidrato de verapamilo, mientras que los inductores de CYP3A4 han causado disminución de los niveles plasmáticos del clorhidrato de verapamilo, por lo tanto, los pacientes deben ser supervisados para las interacciones de droga. La siguiente tabla proporciona una lista de las interacciones potenciales de droga debido a razones farmacocinéticas:

Interacciones Potenciales de Droga asociados con Clorhidrato de Verapamilo

Otras Interacciones de Droga e Información Adicional de Interacción de Droga

Antiarrítmicos, beta bloqueadores

Potenciación mutua de los efectos cardiovasculares (mayor grado de bloqueo AV, mayor grado de disminución de la frecuencia cardíaca, inducción de insuficiencia cardíaca y potenciación de hipotensión).

Antihipertensivos, diuréticos, vasodilatadores
Potenciación del efecto hipotensor.

Prazocina, Terazosina
Efecto hipotensor aditivo.

Agentes antivirales VIH
Debido al potencial metabólico inhibitorio de algunos de los agentes antivirales VIH, tales como ritonavir, pueden aumentar las concentraciones de clorhidrato de verapamilo. Se debe tener precaución en su uso o la dosis de clorhidrato de verapamilo se puede disminuir.

Quinidina
Hipotensión
Edema pulmonar puede ocurrir en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

Carbamazepina
Aumento de los niveles de carbamazepina.
Esto puede producir efectos adversos de carbamazepina tales como diplopia, cefalea, ataxia o vértigo.

Litio
Aumento de la neurotoxicidad por litio

Rifampicina
El efecto de disminución de la presión sanguínea puede estar reducido.

Colchicina
La colchicina es un sustrato tanto para CYP3A como para el transportador de eflujo, P-glicoproteína (P-gp). Se conoce que el clorhidrato de verapamilo inhibe el CYP3A y P-gp. Cuando el clorhidrato de verapamilo y la colchicina se administran juntos, la inhibición de P-gp y/o CYP3A por clorhidrato de verapamilo puede llevar a un aumento de la exposición a colchicina. No se recomienda su uso combinado.

Sulfinpirazona
El efecto de disminución de la presión sanguínea puede estar reducido.
Bloquedores Neuromusculares
El efecto de los agentes bloqueadores neuromusculares puede ser potenciado

Ácido acetilsalicílico
Aumenta la tendencia al sangrado

Etanol (alcohol)
Elevación de los niveles plasmáticos de Etanol

Inhibidores de la HMG Co-A Reductasa (“Estatinas”)
El tratamiento con inhibidores de la HMG Co-A reductasa (ej., simvastatina, atorvastatina o lovastatina) en un paciente que toma clorhidrato de verapamilo se debe iniciar con la menor dosis posible y titular hacia dosis mayores. Si el tratamiento con clorhidrato de verapamilo se va a agregar a pacientes que ya están tomando un inhibidor de la HMG Co-A reductasa (ej., simvastatina, atorvastatina o lovastatina), considere una reducción en la dosis de estatina y retitule contra las concentraciones séricas de colesterol.

La fluvastatina, pravastatina y rosuvastatina no se metabolizan por CYP3A4 y tienen menor probabilidad de interactuar con clorhidrato de verapamilo.

EMBARAZO
No hay datos adecuados del uso de clorhidrato de verapamilo en mujeres embarazadas. El clorhidrato de verapamilo cruza la placenta y se ha medido en sangre del cordón umbilical.

El clorhidrato de verapamilo se debe utilizar durante el embarazo solamente si es claramente necesario.

LACTANCIA
El clorhidrato de verapamilo se excreta en leche materna humana. El amamantamiento se debe discontinuar durante la terapia con clorhidrato de verapamilo.

EFECTOS SOBRE CAPACIDAD DE CONDUCIR Y DE UTILIZAR MAQUINAS
Dependiendo de la respuesta individual, el clorhidrato de verapamilo puede afectar la capacidad de reaccionar al punto de deteriorar la capacidad de conducir un vehículo, de operar una máquina o de trabajar bajo condiciones peligrosas. Esto se aplica más durante el comienzo del tratamiento, cuando se aumenta la dosis, al cambiar desde otra droga y cuando se consume conjuntamente con alcohol.

REACCIONES ADVERSAS
Los siguientes eventos adversos se han reportado con verapamilo desde la vigilancia post-comercialización o estudios clínicos fase IV y se enumeran a continuación por sistema órgano clase:

Se ha obtenido un reporte único de post-marketing de parálisis (tetraparesia) asociado con el uso combinado de clorhidrato de verapamilo y colchicina. Esto puede haber sido causado por la colchicina que cruza la barrera hematoencefálica debido a la inhibición de la CYP3A4 y P-gp por el clorhidrato de verapamilo. No se recomienda el uso combinado de clorhidrato de verapamilo y colchicina.

SOBREDOSIFICACIÓN
Síntomas
Hipotensión, bradicardia hasta alto grado de bloqueo AV y paro sinusal, hiperglicemia, estupor y acidosis metabólica.
Han ocurrido muertes como resultado de sobredosis.

Tratamiento
El tratamiento de la sobredosis del clorhidrato de verapamilo debe ser principalmente de apoyo, aunque la administración de calcio parenteral, agentes estimulantes beta adrenérgicos y la irrigación gastrointestinal se han utilizado en el tratamiento de la sobredosis por clorhidrato de verapamilo. Debido al potencial para la absorción retardada del producto de liberación prolongada, los pacientes pueden requerir observación y hospitalización por hasta 48 horas. El clorhidrato de verapamilo no se puede eliminar a través de hemodiálisis.

ALMACENAMIENTO
Mantener fuera del alcance de los niños.
Conservar a temperatura ambiente controlada a no más de 30°C.