COMPOSICIÓN
• Recormon 30.000:
Una jeringa precargada contiene 3000 unidades internacionales (UI) de Eritropoyetina humana beta recombinante (Epoetin beta) en 0.6 ml de agua para inyectables.
PROPIEDADES
En su composición de aminoácidos y carbohidratos, la epoetina beta es idéntica a la eritropoyetina aislada de la orina en pacientes anémicos. La eritropoyetina es una glucoproteína que estimula la formación de eritrocitos a partir de los progenitores eritroides. Actúa como factor estimulante de la mitosis y hormona de diferenciación. La eficacia biológica de la epoetina tras su administración por vía i.v. y subcutánea se ha demostrado en diversos modelos animales in vivo. Después de recibir epoetina beta, aumentaban los recuentos de eritrocitos y reticulocitos, los valores de hemoglobina y la incorporación globular de 59Fe. In vitro se ha observado un aumento de la incorporación de 3H-timidina a los núcleos eritroides de células de bazo tras la incubación con epoetina beta. Por otro lado, en cultivos de células de médulo ósea humna se ha puesto de manifiesto que la epoetina beta estimula específicamente la eritropoyesis y que no afecta a la leucopoyesis. No se han detectado efectos citotóxicos de la epoetina beta sobre la médula ósea o las células cutáneas del ser humano. Ni en los estudio preclínicos ni en los clínicos se han observado efectos de la epoetina beta sobre la progresión tumoral. Tras la administración de una dosis única de epoetina beta, no se ha apreciado ningún cambio del comportamiento y la actividad locomotora del ratón, ni de la función respiratoria del perro. En casos muy raros, se ha producido anticuerpos neutralizantes anti-eritropoyetina con o sin aplasia pura de células rojas (APCR) durante el tratamiento con rHuEPO. Según los estudios farmacocinéticos en voluntarios sanos y pacientes urémicos, la semivida de la epoetina beta administrada por vía i.v. oscila entre 4 y 12 horas, y el volumen de distribución es entre una y dos veces superior al volumen plasmático. Resultados similares se han alcanzado en los ensayos con ratas urémicas y normales. Tras la administración subcutánea de epoetina beta a pacientes urémicos, su absorción prolongada se traduce en una concentración sérica en equilibrio cuyo valor máximo se alcanza al cabo de 12 a 28 horas. Con una media de 13 a 28 horas, la semivida terminal es mayor que tras la administración intravenosa. La biodisponibilidad de la epoetina beta por vía subcutánea varía entre el 23 y el 42% de la alcanzada por vía intravenosa.
INDICACIONES
- Tratamiento de la anemia asociada a insuficiencia renal crónica (anemia renal) en pacientes sometidos a diálisis.
- Tratamiento de la anemia renal sintomática en pacientes todavía no sometidos a diálisis.
- Prevención de la anemia en prematuros con un peso de 750-1500 g al nacer y una edad gestacional inferior a 34 semanas.
- Prevención y tratamiento de la anemia en pacientes adultos con tumores sólidos, sometidos a quimioterapia con platino susceptible de inducir anemia (cisplatino: 75mg/m2/ciclo; carboplatino: 350mg/m2/ciclo).
- Tratamiento de la anemia en pacientes adultos con mieloma múltiple, linfoma no-Hodgkin de bajo grado o leucemia linfocítica crónica, que tienen deficiencia relativa de eritropoyetina y están recibiendo terapia antitumoral.
- Aumentar el rendimiento de la sangre antóloga en los programas de autotransfusión.
CONTRAINDICACIONES
Recormon no debe administrarse a pacientes con hipertensión difícil de controlar o con hipersensibilidad al principio activo o a alguno de sus componentes. En la indicación “aumentar el rendimiento de la sangre antóloga”, Recormon no debe utilizarse en pacientes que hayan sufrido un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular en el mes anterior al tratamiento, que presenten angina de pecho inestable o que corran el riesgo de trombosis venosa profunda, por ejemplo los que tengan antecedentes de enfermedadad tromboembólica venosa.
PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS
Recormon debe utilizarse con precaución en presencia de anemia refractaria con exceso de blastos en transformación, epilepsia, trombocitosis o insuficiencia hepática crónica. De igual modo, debe comprobarse que el paciente no sufre una carencia de ácido fólico o vitamina B12, ya que reduciría la eficacia de Recormon. Una fuerte sobrecarga de aluminio a consecuencia del tratamiento de la insuficiencia renal puede menoscabar la eficacia de Recormon. La utilidad de Recormon en pacientes nefroscleróticos todavía no dializados debe evaluarse en cada paciente, toda vez que no cabe excluir totalmete la posibilidad de que se acelere la progresión de la insuficiencia renal. Pacientes que hayan desarrollado anticuerpos anti-eritropoyetina y aplasia pura de las células rojas bajo el tratamiento con sustancias eritropoyéticas no deben cambiar a Recormon debido a la posible reacción cruzada de los anticuerpos hacia todas las sustancias eritropoyéticas. En pacientes con insuficiencia renal durante el tratamiento con Recormon, particularmente tras la administración intravenosa, puede producirse una aumento dosis-dependiente del recuento plaquetario dentro de los límites de la normalidad. En el curso de la terapia se restablece el valor basal. No obstante, se recomienda determinar regularmente el recuento eritrocitario durante las 8 primeras semanas de tratamiento. En niños prematuros deberá realizarse un recuento plaquetario a intervalos regulares, puesto que éste podría estar ligeramente elevado, sobre todo en los primeros 12-14 días de vida. En pacientes con cáncer, la cifra plaquetaria debe controlarse con regularidad durante el tratamiento con Recormon. En pacientes en programa de autotransfusión, cabe la posibilidad de un aumento del número de plaquetas, por lo general dentro de los límites de la normalidad. Se recomienda, por tanto, determinar el recuento plaquetario al menos una vez por semana. Si este aumento es superior a 150x109 /l o si la cifra de plaquetas rebasa los márgenes de la normalidad, se retirará la administración de Recormon. En pacientes con insuficiencia renal crónica, a menudo, hay que aumentar la dosis de heparina durante la hemodiálisis como consecuencia del hematocrito elevado. Si la heparización no es óptima, cabe la posibilidad de oclusión del sistema de diálisis. En pacientes con insuficiencia renal crónica con riesgos de trombosis de derivación, se recomienda una pronta revisión de la derivación y la profilaxis antitrombótica mediante la administración, por ejemplo, de ácido acetilsalicílico. Las concentraciones séricas de potasio han de medirse regularmente durante el tratamiento con Recormon. Se ha descrito un aumento del potasio en algunos pacientes urémicos que recibían Recormon, pero no se ha establecido una relación causal. En caso de cifras altas o crecientes de potasio sérico, se considerará la conveniencia de retirar Recormon hasta que se normalice la concentración. Cuando se utilice Recormon en una autotransfusión programada, se tendrán en cuenta las directrices oficiales sobre donaciones sanguíneas, particularmente las siguientes:
- sólo deben donar sangre los pacientes con un hematocrito ≥ 33% (hemoglobina ≥ 11 g/dl [6,83 mmol/l]);
- se procederá con especial cautela si el paciente pesa menos de 50 kg;
- el volumen de sangre de una extracción no debe superar el 12% del volumen sanguíneo estimado del paciente.
El tratamiento debe reservarse para los pacientes en los que se considere de especial importancia evitar las transfusiones de sangre antóloga, una vez evaluada la relación riesgos/beneficios e estas transfusiones. El uso indebido por personas sanas puede conducir a un hematocrito excesivo, lo que puede originar complicaciones cardiovasculares potencialmente letales.
Embarazo y lactancia
Los experimentos realizados en animales no han recogido efectos teratogénicos de epoetina beta en aquellas pautas de dosificación que no provocaran niveles de hematocrito demasiado elevados fisiológicamente. No se ha obtenido experiencia adecuada en el embarazo y la lactancia en humanos, pero el riesgo potencial parece ser mínimo en condiciones terapéuticas.
Efectos sobre la capacidad de conducir
No se han descrito efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas.
REACCIONES ADVERSAS Basados en los resultados de ensayos clínicos que incluyen 1725 pacientes, aproximadamente el 8% de los pacientes tratados con Recormon están esperando tener reacciones adversas. Se observaron efectos indeseables durante el tratamiento con Recormon predominantemente en pacientes con alteración renal crónica o con tumores malignos subyacentes y lo más frecuente es un aumento de la presión arterial o un agravamiento de hipertensión ya existente y dolor de cabeza.
- Sistema cardiovascular.
Pacientes anémicos con insuficiencia renal crónica: La reacción adversa más frecuente durante el tratamiento con Recormon consiste en un aumento tensional o en el agravamiento de la hipertensión existente, sobre todo en casos de aumento rápido del hematocrito. Estas elevaciones de la tensión arterial pueden tratarse con fármacos. Si no responden al tratamiento farmacológico, se recomienda retirar transitoriamente Recormon. Al comienzo de la terapia particularmente, conviene medir a intervalos regulares la tensión arterial, también entre las diálisis. En algunos pacientes con tensión arterial normal o baja habitualmente, pueden sobrevenir crisis hipertensivas con síntomas encefalopatiformes (p. ej. cefaleas y estados de confusión, trastornos sensorimotores-como alteraciones del habla o de la marcha-hasta convulsiones tónico-clónicas) lo que requiere la atención inmediata de un médico y cuidados intensivos. Especial atención debe prestarse a las cefaleas súbitas lacerantes de tipo migrañoso como posible señal de advertencia.
Pacientes con tumores sólidos, mieloma múltiple, linfoma no-Hodgkin o leucemia linfocítica crónica: Ocasionalmente, puede haber un aumento tensional, combatible con medicamentos. Por ello se recomienda vigilar la tensión arterial, sobre todo en la fase inicial del tratamiento. También pueden producirse cefaleas de manera ocasional.
- Sangre.
Pacientes anémicos con insuficiencia renal crónica: Pueden producirse trombos de derivación (shunt), sobre todo en los pacientes con tendencia a hipotensión o cuya fístula arteriovenosa presente complicaciones (p.ej. estenosis, aneurismas). En la mayoría de los casos, se observa una caída de los valores séricos de ferritina junto con un aumento del hematocrito. Por esta razón, se recomienda sustituir el hierro por vía oral con una dosis diaria de 200-300 mg de Fe2+ en todos los pacientes cuyos valores séricos de ferritina sean inferiores a 100 μg/l o que presenten una saturación de transferían por debajo del 20%. En casos aislados, se han observado aumentos transitorios de las cifras séricas de potasio y fosfato. Por ello, debe realizarse un seguimiento regular de estos parámetros. En casos muy raros, se han producido anticuerpos neutralizantes anti-eritropoyetina con o sin aplasia pura de células rojas (APCR) durante el tratamiento con rHuEPO. En caso de ser diagnosticada la APCR, se debe cesar el tratamiento con eritropoyetina y los pacientes no deben cambiar a otra sustancia eritropoyética.
Prematuros: En la mayoría de los casos se produce una caída de la ferritina sérica. Por ello debe iniciarse lo antes posible (lo más tarde, el día 14 de vida) la administración de hierro, a razón de 2 mg de Fe2+ al día. La dosis de hierro se ajustará de acuerdo con la concentración sérica de ferritina. Si el valor sérico de ferritina es inferior a 100 μg/l o si existen otros signos de deficiencia de hierro, la administración de Fe2+ deberá elevarse a 5-10 mg diarios. El tratamiento con hierro ha de continuarse hasta que desaparezcan los signos de deficiencia férrica.
Pacientes con tumores sólidos, mieloma múltiple, linfoma no-Hodgkin o leucemia linfocítica crónica: En algunos pacientes desciende el hierro sérico. Por esta razón, se recomienda sustituir el hierro por vía oral con una dosis diaria de 200-300 mg de Fe2+ en todos los pacientes cuyos valores séricos de ferritina sean inferiores a 100 μg/l o que presenten una saturación de transferían por debajo del 20%. También se han empleado 100 mg de Fe 3+/semana administrados por vía intravenosa en pacientes con mieloma múltiple, linfoma no-Hodgkin o leucemia linfocítica crónica, con una saturación de la transferían inferior al 25%. Estudios clínicos han puesto de manifiesto que la frecuencia de acontecimientos tromboembólicos es ligeramente más alta en pacientes con cáncer tratados con Recormon que en los controles no tratados o tratados con placebo. Sin embargo, no se puede establecer una relación causal definitiva. Por consiguiente, en este grupo de pacientes se deberán considerar los beneficios potenciales del tratamiento con Recormon frente a los posibles riesgos.
Pacientes con programa de autotransfusión: Entre los pacientes sometidos a una autotransfusión programada se ha observado una incidencia ligeramente mayor de accidentes tromboembólicos. Ahora bien, no ha podido establecerse una relación causal con el tratamiento con Recormon. Puesto que hay signos de deficiencia transitoria de hierro, todos los pacientes deben recibir por vía oral 300 mg diarios de Fe2+ desde el comienzo del tratamiento con Recormon hasta la normalización de los valores de ferritina. Si, a pesar de la sustitución del hierro, se produce una deficiencia de este mineral (valor de ferritina igual o inferior a 20 μg/l o saturación de transferían por debajo del 20%), se considerará la conveniencia de administrar complementariamente hierro por vía intravenosa.
OTROS EFECTOS SECUNDARIOS Raramente pueden ocurrir reacciones cutáneas como sarpullido, prurito, urticaria o reacciones en el lugar de la inyección. En casos aislados se han observado reacciones anafilácticas. Sin embargo, en los ensayos clínicos controlados no se encontró una mayor incidencia de reacciones de hipersensibilidad. Se han comunicado casos aislados de síntomas gripales como fiebre, escalofríos, dolores de cabeza, dolor de las extremidades, malestar general, y/o dolor óseo, particularmente al inicio del tratamiento. Estas reacciones son de intensidad leve a moderada y desaparecen al cabo de un par de horas o días.
POSOLOGÍA
Las jeringas precargadas de Recormon se presentan listas para el uso. Tan sólo se administrará la solución si reúne las condiciones de estar límpida o sólo ligeramente opalescente, ser incolora y no contener prácticamente ninguna partícula visible. Recormon es un producto estéril, pero sin conservantes. En ningún caso debe administrarse más de una dosis por jeringa.
Tratamiento de pacientes anémicos con insuficiencia renal crónica La solución puede administrarse por vía subcutánea o intravenosa. Si la vía elegida es la intravenosa, se inyectará la solución a lo largo de 2 minutos, aproximadamente. Por ejemplo, a los pacientes hemodializados a través de la fístula arteriovenosa al final de la diálisis. Para pacientes no hemodializados debe preferirse siempre la administración subcutánea, con objeto de evitar la punción de venas periféricas. El objetivo del tratamiento consiste en incrementar el hematocrito al 30-35% con un aumento semanal del 0.5% como mínimo. No debe sobrepasarse un valor del 35%. En presencia de hipertensión o enfermedad cardiovascular, cerebrovascular o vascular periférica, se determinarán individualmente el aumento semanal del hematocrito y el valor deseado de éste, teniendo en cuenta el cuadro clínico del paciente. En ciertos casos, el valor hematocrito óptimo puede ser inferior al 30%.
El tratamiento con Recormon
consta de dos fases:
Fase de corrección Administración subcutánea: la dosis inicial es de 3 x 20 UI/kg por semana. Si el aumento del hematocrito no es suficiente (menos del 0.5% semanalmente), esta dosis podrá elevarse cada 4 semanas en otras 3 x 20 UI/kg por semana. La dosis semanal puede fraccionarse en subdosis diarias. Administración intravenosa: la dosis inicial es de 3 x 40 UI/kg por semana. Al cabo de 4 semanas, esta dosis puede elevarse a 80UI/kg, tres veces por semana y si es preciso aumentarla de nuevo, deberá hacerse a intervalos mensuales, a razón de 20 UI/kg, tres veces por semana. La dosis máxima no debe exceder de 720 UI/kg/semana con ninguna de ambas vías de administración.
Fase de mantenimiento Para mantener el valor hematocrito entre el 30% y el 35%, primero deber reducirse la dosis a la mitad de la previamente administrada. Después, se la ajustará individualmente, a intervalos de una o dos semanas (dosis de mantenimiento). En caso de administración subcutánea, la dosis semanal puede administrarse con una inyección a la semana o bien dividiendo la dosis en tres o siete veces a la semana. Los pacientes que permanezcan estables en el régimen de una dosis única semanal pueden pasar a una administración única cada dos semanas. En este caso, puede ser necesario un aumento de la dosis. Los resultados de estudios clínicos en niños revelan que, en general, cuanto menor es la edad, mayor la dosis requerida de Recormon. Ello no obstante, debe seguirse la pauta posológica recomendada, puesto que no puede preverse cuál será la respuesta individual. Por lo general, el tratamiento con Recormon es de larga duración. Ahora bien, si es necesario, se lo puede interrumpir en cualquier momento. Prevención de la anemia en prematuros La solución se administra por vía subcutánea, en una dosis de 3 x 250 UI/kg peso corporal por semana. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible, preferiblemente dentro de los 3 primeros días de vida. Es probable que los niños que ya hayan recibido una transfusión previa cuando se inicie el tratamiento con Recormon no se beneficien tanto como los prematuros no transfundidos. La terapia debe mantenerse durante 6 semanas. Tratamiento de pacientes con tumores sólidos La solución se administra por vía subcutánea, pudiéndose dividir la dosis semanal total en 3-7 subdosis. El tratamiento estará indicado cuando el valor de hemoglobina sea < 13 g/dl (8.1 mmol/l) al comienzo de la quimioterapia. La dosis inicial recomendada es de 450 UI/kg por semana. Si al cabo de 4 semanas el valor de la hemoglobina no ha aumentado, deberá duplicarse la dosis. El tratamiento debe proseguirse hasta 3 semanas después de finalizada la quimioterapia. En caso de descenso del valor de hemoglobina en más de 1g/dl (0.62 mmol) durante el primer ciclo de quimioterapia a pesar de la administración concomitante de Recormon, es posible que la prosecución del tratamiento no tenga ninguna eficacia. Por otro lado, debe evitarse un aumento de la hemoglobina superior a 2 g/dl (8.7 mmol/l). Si la hemoglobina aumenta en más de 2 g/dl/mes, la dosis de Recormon deberá reducirse a la mitad como primera medida. En caso de sobrepasarse un valor de 14g/dl (8.7 mmol/l), se suspenderá la administración de Recormon hasta que descienda a < 12 g/dl (7.4 mmol/l), momento en el que se reinstaurará el tratamiento con la mitad de la dosis semanal previa. Tratamiento de pacientes con mieloma múltiple, linfoma n-Hodgkin de bajo grado o leucemia linfocítica crónica Los pacientes con mieloma múltiple, linfoma n-Hodgkin de bajo grado o leucemia linfocítica crónica podrían tener una deficiencia relativa de eritropoyetina. La deficiencia viene definida como un nivel bajo de eritropoyetina en suero, inadecuado en relación al grado de anemia: - niveles séricos de eritropoyetina de < 100 mU/ml con valores de hemoglobina de > 9 a < 10 g/dl (> 5,58 hasta < 6,.21 mmol/l) - niveles séricos de eritropoyetina de < 180 mU/ml con valores de hemoglobina de > 8 a < 9 g/dl (> 4,96 hasta 5,58 mmol/l) - niveles séricos de eritropoyetina de < 300 mU/ml con valores de hemoglobina de < 8 g/dl (< 4,96) Los valores reflejados arriba deben medirse al menos 7 días después de la última transfusión sanguínea y del último ciclo de quimioterapia citotóxica. La solución reconstituida se administra subcutáneamente; la dosis semanal puede darse en una inyección por semana o en dosis divididas entre 3 y 7 veces por semana. La dosis inicial recomendada es de 450 UI/kg de peso corporal a la semana. Si las 4 semanas de tratamiento el valor de hemoglobina aumenta hasta el menos 1g/dl (0,60 mmol/l), se debe continuar con la dosis que en ese momento se esté administrando. Si los valores de hemoglobina no han aumentado al menos 1g/dl (0,62 mmol/l), se podría considerar un aumento de la dosis hasta 900 UI/kg de peso corporal, administrado en dosis divididas de 2 a 7 veces por semana. Si a las 8 semanas de tratamiento el valor de hemoglobina no aumenta hasta al menos 1g/dl (0,62 mmol/l), es improbable que se produzca respuesta y, por consiguiente, el tratamiento debería interrumpirse.
Los estudios clínicos han puesto de manifiesto que la respuesta al tratamiento con epoetina beta se retrasa unas 2 semanas aproximadamente, en pacientes con leucemia linfocítica crónica, en comparación con los pacientes con mieloma múltiple, linfoma no-Hodgkin y tumores sólidos. El tratamiento debe continuar durante las cuatro semanas posteriores al final de la quimioterapia.
La dosis máxima no debe exceder las 900 UI/kg de peso corporal a la semana.
Si la hemoglobina aumenta en más de 2g/dl (> 1,24 mmol/l) en 4 semanas, se debe reducir la dosis de Recormon. Si los valores de hemoglobina sobrepasan los 14 g/dl (8,69 mmol/l), se debe interrumpir el tratamiento con Recormon hasta que se consiga un valor de < 13 g/dl (< 8,07 mmol/l); entonces, el tratamiento deberá reinstaurarse con un 50% de la dosis semanal previa. El tratamiento sólo debe reiniciarse si la deficiencia de eritropoyetina es la causa más probable de la anemia.
Tratamiento para elevar el rendimiento de la sangre autóloga La solución puede administrarse por vía intravenosa, en unos 2 minutos, o subcutánea, dos veces por semana, por espacio de 4 semanas. Cuando el valor hematocrito del paciente permita la donación de sangre, es decir, cuando sea ≥ 33%, se administrará Recormon al final de la donación. En ningún momento del tratamiento debe sobrepasarse un valor hematocrito del 48%.
La dosis ha de determinarla el equipo quirúrgico en cada paciente individualmente, en función del volumen requerido de sangre predonada y de la reserva endógena de eritrocitos:
1. El volumen necesario de sangre predonada dependerá de la pérdida prevista de sangre, de los medios para conservarla –de haberlos- y del estado físico del paciente. Este volumen debería ser suficiente para evitar transfusiones de sangre homóloga. La cantidad requerida de sangre predonada se expresa en unidades, equivaliendo una unidad del nomograma a 180ml de eritrocitos.
2. La capacidad de donar sangre depende fundamentalmente del volumen sanguíneo del paciente y del hematocrito basal. Una y otra variable determinan la reserva eritrocitaria endógena, la cual puede calcularse mediante la fórmula siguiente:
Reserva eritrocitaria endógena = volumen sanguíneo (ml) x(hematocrito – 33): 100 Mujeres: volumen sanguíneo (ml) = 41 (ml/kg) x peso corporal (kg) + 1.200 (ml) Hombres: volumen sanguíneo (ml) = 44 (ml/kg) x peso corporal (kg) + 1.600 (ml) (peso corporal ≥ 45kg) La dosis se administra dos veces por semana, durante 4 semanas. La dosis máxima no debe exceder de 1600 UI/kg peso corporal por semana en administración intravenosa y de 1.200 UI/kg por semana en administración subcutánea.
ESTABILIDAD Conservar entre 2-8 °C (refrigerador). Conservar con su envase externo, para protegerlo de la luz. Con fines de uso ambulatorio, se puede mantener el producto fuera del refrigerador durante un único periodo de hasta 3 días a temperatura ambiente (no superior a 25°C).
PRESENTACIÓN Recormon 30.000 UI Jeringas con solución inyectable |
