Anuario Farmacológico

Causas

Las causas de la aparición de las arritmias son principalmente tres, según la Fundación del Corazón:

• El impulso eléctrico no se genera de manera adecuada.
• El impulso eléctrico surge en un sitio erróneo.
• Los caminos para la conducción eléctrica están alterados.

Síntomas

Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de arritmia. Pueden ser variables, yendo desde arritmias con ningún síntoma hasta arrtimias que provocan repercusiones muy importantes. Los principales síntomas son:

Palpitaciones

En condiciones normales el latido del corazón no se percibe. La percepción de que el corazón late se conoce con el nombre de palpitaciones; las palpitaciones no siempre indican una situación patológica ni significan que haya taquicardia.

Síncope

Se conoce con el nombre de síncope a la pérdida relativamente brusca de la conciencia del paciente. Se caracteriza porque éste se recupera espontáneamente en un corto periodo de tiempo. Las causas de síncope pueden ser múltiples. Algunos síncopes pueden ser debidos a arritmias, tanto bradicardias como taquicardias.

Paro cardiaco

Es la situación que conlleva una pérdida de conciencia grave sin que el paciente se recupere de forma espontánea. Lo que diferencia este cuadro del síncope es que en esta situación deben de realizarse maniobras de reanimación cardiaca o de lo contrario el paciente puede fallecer en pocos minutos. Esta situación puede ser debida a diversas causas que no siempre son cardiacas, pero las arritmias graves suelen ser la causa más frecuente.

Prevención

Entre las medidas que puede tener en cuenta al paciente para evitar la formación de las arritmias destaca:

• Reducir el consumo de azúcares y grasas para reducir la hipercolesterolemia y diabetes.
• Realizar deporte de forma regular.
• No fumar.
• Consumir alcohol, té y café con moderación.
• Controlar y reducir los niveles de estrés.

Tipos

Podemos encontrar los siguientes tipos de arritmias:

Bradicardia sinusal

Esta es una situación en la que los latidos del corazón se originan y se transmiten de forma normal, pero la frecuencia cardiaca es más baja de lo normal.

Causas

La bradicardia sinusal puede darse en diferentes situaciones: puede ser totalmente normal y fisiológica, como es el caso de deportistas; puede ser debida a ciertos medicamentos; a la afectación del propio nodo sinusal y puede hallarse en el contexto de una afectación que se conoce con el nombre de síndrome de bradicardia/taquicardia en la que los pacientes alternan episodios de bradicardia importante con rachas de episodios de taquicardias (habitualmente fibrilación auricular).

Tratamiento

La bradicardia sinusal aislada suele ser una situación fisiológica y no necesita tratamiento. También puede estar provocada por fármacos y se tiene que valorar la posibilidad de retirarlos. Si es severa y sintomática el tratamiento es la implantación de un marcapasos.

La fibrilación ventricular

Causas

En esta arritmia la actividad eléctrica del corazón está totalmente desorganizada, de forma que no hay ningún latido efectivo. Esta situación lleva sistemáticamente a un paro cardiaco grave que, si no se consigue parar con las maniobras de reanimación cardiaca, es irreversible provocando la muerte.

Personas que lo padecen

Este tipo de arritmia se presenta en su mayor parte en pacientes que tienen alguna enfermedad cardiaca y, especialmente, tienen afectación de las arterias coronarias, pudiendo ser la arritmia su primera manifestación. Excepcionalmente la fibrilación ventricular (FV) también puede presentarse en pacientes que únicamente tienen un trastorno de las propiedades eléctricas del corazón. Suelen ser pacientes jóvenes y, en la mayoría de ellas, se ha encontrado un componente genético, por lo que no es infrecuente que en estos pacientes haya antecedentes familiares de muerte súbita inexplicada.

De entre las anomalías eléctricas más conocidas que pueden provocar muerte súbita por fibrilación ventricular cabe destacar:

• Síndrome del QT largo congénito: Es una enfermedad hereditaria, en la que se producenepisodios de taquicardia ventricular, generalmente cortos y autolimitados, que pueden degenerar en una fibrilación ventricular. Puede manifestarse desde la infancia, y se caracteriza, por presentar episodios de pérdida de conciencia que suelen desencadenarse con las situaciones emocionales o el esfuerzo. No es infrecuente que estos niños hayan sido diagnosticados de epilepsia. El diagnóstico se hace habitualmente a partir del ECG basal, aunque en algunos casos éste puede ser prácticamente normal. La historia de antecedentes familiares puede ayudar a realizar el diagnóstico. Hay algunas formas de este síndrome que se pueden acompañar de sordera congénita.

Síndrome de Brugada:

Esta es una enfermedad familiar hereditaria, en que los pacientes afectados pueden presentar síncopes de repetición y muerte súbita. Suele haber antecedentes familiares de muerte súbita inexplicada. El diagnóstico definitivo lo da el ECG que presenta unas alteraciones características. En los pacientes portadores de este síndrome, el ECG puede ser, transitoriamente normal y, en estos casos, si hay sospecha clínica se puede llegar al diagnóstico realizando una prueba con fármacos que puede poner de manifiesto la alteración del ECG.

Tratamiento

• Episodios agudos de fibrilación ventricular (FV): Esta es una situación de emergencia vital en la que deben de iniciarse de forma inmediata las maniobras de reanimación cardio-pulmonar, incluyendo masaje cardiaco, ventilación y desfibrilación cardiaca urgente. Esta es una situación de emergencia vital.
   
• Tratamiento crónico de la FV: En el enfoque del tratamiento de la FV, se debe de establecer si la FV es debida a alguna causa concreta. Así por ejemplo, en algunos pacientes el episodio de FV se presenta en el momento del infarto de miocardio. En estos casos únicamente se debe tratar el infarto de miocardio. En el resto de situaciones, dado que la posibilidad de recidiva y por lo tanto de muerte súbita es muy elevado, se debe indicar un desfibrilador automático implantable, que si bien no evitará que se presenten nuevas crisis de FV, permitirá que sean tratadas de forma inmediata y automática, evitando que el paciente fallezca.

Fibrilación auricular

Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con crisis de FA aguda, pasan espontáneamente a ritmo normal o sinusal en pocas horas por lo que puede ser prudente dar un tiempo de espera antes de iniciar ningún tratamiento. Cuando esto no ocurre, pueden administrarse fármacos antiarrítmicos. Si a pesar de la administración de fármacos la crisis de FA no cede, puede realizarse cardioversión eléctrica, que en estos casos debe de hacerse con sedación o anestesia superficial.

Tratamiento

En aquellos pacientes que presenten crisis repetidas de FA paroxísticas existen diversas opciones terapéuticas.

• Fármacos: Hay diversos fármacos antiarrítmicos que pueden ser útiles. Debe destacarse, sin embargo, que no existe ningún fármaco que sea efectivo en todos los pacientes y que en estos pacientes los fármacos pueden tener efectos secundarios o contraindicaciones severas, que pueden limitar su uso.
   
• Ablación por radiofrecuencia del nodo A-V e implantación de un marcapasos: Esta alternativa consiste en provocar un bloqueo cardiaco con radiofrecuencia e implantar posteriormente un marcapasos. Con esta técnica no se consigue eliminar la FA, pero el paciente deja de notar las palpitaciones y mejora de sus síntomas.
   
• Ablación directa por radiofrecuencia de la FA: En algunos pacientes muy seleccionados con tipos específicos de FA, se puede plantear el realizar una ablación dirigida a los puntos en que se inicia la FA, y que podría ser curativa.

La taquicardia paroxística supraventricular (TPSV)

Causas

Se trata de episodios de taquicardias que suelen iniciarse de forma brusca, habitualmente sin ningún desencadenante específico, aunque algunas veces puede iniciarse con el ejercicio o al agacharse. Los episodios pueden tener una duración variable, que puede ir desde minutos hasta varias horas. Habitualmente suelen parar de forma espontánea y bruscamente, aunque en ocasiones se precisa asistencia médica para parar la taquicardia, ya sea mediante algún tipo de maniobras o mediante fármacos.

Síntomas

Los síntomas son palpitaciones rápidas y regulares, aunque en ocasiones pueden existir síncope, dolor en el pecho u otras molestias. Existe un tipo específico de TPSV en el que los pacientes refieren la sensación de palpitaciones localizada en el cuello.

Personas que lo padecen

No es infrecuente que el paciente haya sido diagnosticado de crisis nerviosas. Estas taquicardias se pueden presentar a cualquier edad de la vida y pueden hallarse desde en recién nacidos hasta personas de edad avanzada. No suele asociarse a ningún otro trastorno o anomalía cardiaca.

Diagnóstico

El ECG fuera de las crisis es normal, excepto en una anomalía que es el síndrome de Wolff-Parkinson-White, en el que se detecta una alteración en el ECG aún sin taquicardia. En todos los demás casos, si no se tienen un ECG recogido durante la crisis se deberá practicar un estudio electrofisiológico.

Tratamiento

La mayoría de las crisis agudas de TPSV, ceden de forma espontánea tras varios minutos. En caso de que persistan debe plantearse algún tipo de tratamiento. La primera medida que debe ensayarse para cortar una crisis son las llamadas maniobras vagales. Si a pesar de ello la taquicardia no cede, debe administrarse tratamiento antiarrítmico endovenoso.

Prevención

Habitualmente los pacientes que han presentado una crisis de TPSV, suelen presentar recidivas. Para evitar las recidivas existen dos alternativas terapéuticas:

• Fármacos antiarrítmicos: Deben administrarse de forma continuada; sólo son efectivos en un 50 por ciento de los casos y pueden tener efectos secundarios.
   
• Ablación por radiofrecuencia: Es el tratamiento de elección en este tipo de taquicardias dada su elevada efectividad (90 por ciento) y su baja frecuencia de complicaciones.

Taquicardia ventricular (TV)

Personas que lo padecen

Se originan en el ventrículo. Frecuentemente se presentan en pacientes que tienen enfermedad cardiaca, pero ocasionalmente pueden presentarse en personas sanas.

Síntomas

Los síntomas que pueden provocar las TV pueden ser muy variables. Así, pueden ser totalmente asintomáticas; pueden manifestarse sólo con palpitaciones; o pueden dar síntomas más severos como mareo, sudoración, síncope o muerte súbita.

Diagnóstico

La gravedad y el pronóstico de la TV dependen no sólo de las manifestaciones clínicas sino también de si hay o no alguna enfermedad cardiaca de base. El diagnóstico definitivo de la TV se realiza mediante un ECG registrado durante la crisis de taquicardia. En los casos en los que no se consiga un registro durante la taquicardia, se requerirán otras exploraciones como un registro de Holter o un estudio electrofisiológico.

Tratamiento

La urgencia y el tipo de tratamiento de las crisis de TV dependen de la repercusión de la misma. Las alternativas son:

• Fármacos antiarrítmicos: Existen diversos fármacos antiarrítmicos que administrados de forma endovenosa pueden parar la crisis de taquicardia.
   
• Cardioversión eléctrica: Cuando los fármacos antiarrítmicos no sean efectivos o en las situaciones en que se requiera un tratamiento urgente, se debe realizar una cardioversión eléctrica de forma inmediata acompañada de maniobras de reanimación cardiaca.

Prevención

Los pacientes que han presentado una taquicardia ventricular, tienen elevadas probabilidades de volver a presentar nuevos episodios, de modo que debe iniciarse cuanto antes el tratamiento con la finalidad de evitar nuevas crisis.

Existen diversas opciones de tratamiento que deberán escoger en función de la enfermedad cardiaca de base y de la repercusión de la arritmia.

• Fármacos antiarrítmicos: En el momento actual no hay ningún fármaco antiarrítmico que se haya demostrado capaz de evitar totalmente las recidivas. Su uso como único tratamiento en la TV se limita a casos muy seleccionados. Suelen usarse, sin embargo, asociados a otros tratamientos como, por ejemplo, los desfibriladores implantables.
   
• Ablación por radiofrecuencia: La efectividad de la ablación en las TV depende del tipo de TV y de la enfermedad del paciente. Así, en algunos tipos de TV en pacientes sin ninguna enfermedad cardiaca de base la ablación por RF puede ser curativa. Sin embargo, en la mayoría de casos con TV y enfermedad cardiaca de base, especialmente si se ha tenido uninfarto previamente, la ablación por radiofrecuencia suele ser menos efectiva y en muchas ocasiones incluso no puede realizarse.
   
• Desfibrilador automático implantable: En los pacientes con TV y enfermedad cardiaca, ni los fármacos ni, en la mayoría de las ocasiones, la ablación por radiofrecuencia, ofrecen garantía suficiente para evitar las recidivas. En estos pacientes una recidiva de la TV puede ser severa y llevar incluso a la muerte súbita. Por este motivo, en la mayoría de pacientes con TV y enfermedad cardiaca de base, actualmente se indica un desfibrilador implantable.

Los extrasístoles

Los extrasístoles o extrasistolia son latidos aislados que tienen un origen distinto al ritmo sinusal y que aparecen antes de tiempo. Según el punto de origen de los extrasístoles, se llaman extrasístoles auriculares o ventriculares.

Síntomas

En la mayoría de las ocasiones los extrasístoles no dan ningún tipo de síntomas, pero ocasionalmente pueden dar palpitaciones y es frecuente que se note sensación de vacío a nivel torácico. En personas que no tengan ninguna enfermedad cardiaca, los extrasístoles no revisten ninguna gravedad, aunque pueden ser molestos. Ocasionalmente pueden ser precursores de otras arritmias más severas.

Diagnóstico

Con la toma del pulso o la auscultación puede sospecharse que el paciente tiene extrasistolia, sin embargo, el diagnóstico definitivo se hace mediante el ECG. Dado que habitualmente los extrasístoles son ocasionales, puede ser muy difícil poderlos registrar en un ECG realizado en una consulta por lo que para la correcta detección puede ser necesario realizar un electrocardiograma ambulatorio de 24 horas (Holter).

Tratamiento

En principio, los extrasístoles no deben tratarse. Excepcionalmente, en pacientes en que los extrasístoles les provoquen síntomas molestos (palpitaciones, sensación de vacío en el pecho), puede indicarse algún tipo de tratamiento, habitualmente fármacos.

Los bloqueos cardiacos

En condiciones normales el latido cardiaco se origina en el nodo sinusal y se transmite desde las aurículas a los ventrículos a través del nodo aurículo-ventricular (N A-V). Cuando se produce una alteración a nivel del N A-V, el estímulo que proviene de la aurícula no se transmite a los ventrículos y hay un enlentecimiento del ritmo cardiaco, lo que se conoce con el nombre de bloqueo.

Síntomas

Los bloqueos pueden ser de diferentes grados y constantes o intermitentes. En estas situaciones los pacientes pueden no tener ningún síntoma, pueden notar una disminución de su capacidad de ejercicio o pueden presentar pérdida de conciencia, habitualmente en forma de síncope.

Diagnóstico

El diagnóstico del bloqueo cardiaco puede sospecharse cuando un paciente tiene síntomas y se detecta una frecuencia cardiaca baja. Sin embargo, el diagnóstico definitivo sólo puede establecerse mediante un ECG. En los casos en los que el bloqueo es constante el registro del ECG nos dará el diagnóstico. En los casos en los que el bloqueo es intermitente, el diagnóstico puede ser difícil ya que es posible de que en el momento en el que se realiza el ECG no haya bloqueo y por lo tanto sea normal. En estos pacientes puede ser necesario realizar varios registros de Holter o un estudio electrofisiológico.

Tratamiento

Puede haber algunos tipos de bloqueos (los de primer grado y algunos de segundo grado) que son benignos y que si no dan síntomas no deben de tratarse. En los casos de bloqueos más graves o que den síntomas (habitualmente palpitaciones) deben de ser tratados. El tratamiento de elección es la implantación de un marcapasos.

Flutter auricular

Esta es una arritmia que se asemeja a la fibrilación auricular, pero en este caso, las aurículas se activan de forma regular pero a frecuencias extremadamente elevadas, con lo que los latidos cardiacos suelen ser rápidos (frecuentemente entre 100 y 150 lpm) y habitualmente regulares. Las consideraciones que se han hecho para la fibrilación auricular, tanto en cuanto a los síntomas, al diagnóstico, al origen y al pronóstico son similares.

Tratamiento

El enfoque terapéutico de la crisis aguda del flutter es similar al de la FA. Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con crisis de flutter, pasan espontáneamente a ritmo sinusal en pocas horas por lo que puede ser prudente dar un tiempo de espera antes de iniciar ningún tratamiento. Cuando esto no ocurre, pueden administrarse fármacos antiarrítmicos. Si a pesar de la administración de fármacos la crisis de FA no cede, puede realizarse cardioversión eléctrica, que en estos casos debe de hacerse con sedación o anestesia superficial.

Prevención

La mayor diferencia en el tratamiento crónico del flutter es que la ablación por radiofrecuencia es un tratamiento altamente efectivo en el flutter y probablemente sea el tratamiento de elección en el momento actual.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza a partir de la interpretación de los datos obtenidos tras varias pruebas, entre las que se encuentran:

• Historia clínica: Es imprescindible para poder tener una sospecha diagnóstica y orientar al especialista sobre las pruebas que necesita realizar al paciente.
   
• Exploración física: Si la exploración se realiza durante el episodio de arritmia debe de constatarse, no sólo la frecuencia del pulso cardiaco sino también si éste es regular o no, así como valorar, si es posible, la presión arterial y otras repercusiones de la arritmia, como sudoración, palidez, ahogo, etc.
   
• Electrocardiograma (ECG): El diagnóstico definitivo de las arritmias se realiza básicamente mediante el ECG. Sin embargo, esta prueba de referencia tiene la desventaja de que sólo recoge la actividad eléctrica cardiaca en el momento en el que se está produciendo la arritmia. Por este motivo, cuando el paciente tenga síntomas sugestivos de una arritmia debe acudir lo más rápidamente posible al especialista para que le realice la prueba.

Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, cuando se registra el electrocardiograma, el paciente no está en arritmia. En estos casos, a pesar de que el ECG estará habitualmente en ritmo sinusal normal, y por lo tanto no permitirá hacer el diagnóstico definitivo, está recomendado que se realice porque permite obtener datos que orientan al posible diagnóstico.

• Estudio electrofisiológico: Es una técnica que permite reproducir, en muchos casos, las arritmias que presenta el paciente, así como determinar las características de la conducción del corazón. Para su realización se debe puncionar la vena femoral a nivel de la ingle, (con anestesia local) y a través de ella y de la vena cava inferior se introducen unos filamentos (electrocatéteres) que llegan hasta el corazón y que permiten medir los parámetros que interesan, así como estimular el corazón para valorar la posible provocación de taquicardias.
   
• Registro ECG ambulatorio de 24 horas (Holter). Con este nombre se conoce a la técnica mediante la cual al paciente se le colocan unos electrodos de ECG que se conectan a una grabadora que registra durante 24 horas, mientras el paciente realiza su actividad habitual.

Si durante el tiempo que el paciente lleva el registro colocado aparece alguna arritmia esta quedará registrada y se podrá ver. Las ventajas de esta técnica son que se amplía el tiempo de registro del ECG y aumenta la probabilidad de grabar la arritmia. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones 24 horas es un tiempo relativamente limitado y, excepto en situaciones de arritmias muy frecuentes, no se suele registrar ninguna.

• Registro de eventos: En ocasiones se pueden realizar otras pruebas, para el Holter, para registrar la actividad eléctrica cardiaca durante un periodo de tiempo más prolongado.

Además, se pueden utilizar otros sistemas similares al Holter, pero de menor tamaño y que se pueden llevar durante un tiempo prolongado. Estos sistemas, si bien registran el ECG de forma continua. Cuando el paciente presenta un episodio sugestivo de arritmia, acciona un mando externo, de forma que queda almacenado el ECG previo a la activación del sistema. Existen en la actualidad dos tipos básicos de registro de este tipo, unos externos, que se pueden llevar varias semanas y que tienen una memoria por episodio de unos 5 minutos y otros que son implantables, que precisan de una mínima intervención para su implantación, pero pueden llevarse hasta 14 meses y tienen une memoria de hasta 40 minutos por episodio.
 

• Prueba de esfuerzo: Cuando el médico tiene la sospecha de que existe una arritmia relacionada con el esfuerzo físico puede realizar esta prueba.

Tratamientos

Los principales tratamientos son:

Ablación por radiofrecuencia

Esta técnica se utilizar para tratar diferentes tipos de taquicardias. El médico realizará una punción de la vena femoral en la zona inguinal (con anestesia local) a través de la cual introducirá varios catéteres con los que llega hasta el corazón.

Una vez allí, y mediante estímulos eléctricos, intentará localizar el origen de la taquicardia y aplicará, mediante uno de los catéteres, una energía que produce calor y que altera el foco de la taquicardia eliminándola.

En los casos de arritmia sin patología cardiaca de base, puede considerarse que la ablación es curativa, ya que el paciente queda libre de arritmia sin necesidad de otro tratamiento. En la actualidad, ésta es una opción de elevada efectividad y baja tasa de complicaciones en la mayoría de arritmias.

Cardioversión/desfibrilación eléctrica 

Se trata de un tratamiento mediante el cual se realiza una descarga eléctrica que despolariza todo el corazón provocando la suspensión inmediata de cualquier arritmia, tras la cual se recupera el ritmo normal (sinusal).

Está indicada en el tratamiento de la fibrilación o flutter auricular y en las arritmias ventriculares, como la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular. En los casos de arritmias ventriculares graves la desfibrilación es un tratamiento de emergencia que debe ir acompañado de maniobras de reanimación cardiaca.

Desfibrilador automático implantable

Los desfibriladores automáticos implantables son unos aparatos similares a los marcapasos, pero que tiene capacidad de detectar episodios de taquicardia o fibrilación ventricular, y en caso de que se produzcan, pueden pararlos de forma inmediata efectuando una desfibrilación o mediante una serie de estímulos en el corazón.

Estos sistemas son muy efectivos y pueden reducir de forma importante la mortalidad.

Fármacos antiarrítmicos

Son medicamentos cuya finalidad es la de evitar que se produzcan crisis. Hay varios tipos y cada uno de ellos puede ser más o menos útil para las diferentes arritmias.

Se pueden utilizar como tratamiento agudo durante un episodio de taquicardia o como tratamiento crónico para evitar que se repitan las crisis.

Deben de hacerse varias consideraciones: Hasta el momento no hay ningún fármaco antiarrítmico con efectividad completa y ninguno es curativo. En el mejor de los casos, cuando es útil, debe ser tomado de manera continuada para mantener su efecto y además, en aquellos pacientes en los que la arritmia se debe a una patología cardiaca de base, estos fármacos no la mejoran. La mayoría de antiarrítmicos pueden tener efectos secundarios, tanto a nivel cardiaco como extracardiaco.

Marcapasos

Consiste en un aparato que emite unos pulsos de corriente de forma regular y que se conecta al corazón mediante un catéter. Cada vez que se emite uno de estos impulsos, el corazón se activa y se contrae.

Actualmente los marcapasos son de tamaño muy reducido, se colocan debajo de la piel, habitualmente por debajo de la clavícula y se conectan al corazón a través de un electrodo.

La implantación de marcapasos es relativamente sencilla y se realiza con anestesia local. Existen múltiples tipos de marcapasos y la indicación cada uno de ellos dependerá del tipo de arritmia y de la situación del paciente. Cabe destacar que los marcapasos actuales tienen una vida media que oscila entre 7 y 10 años y que pasados los cuales deben reemplazarse.