Anuario Farmacológico

Más de un 70 % de las mujeres va a presentar en su menopausia signos y síntomas derivados fundamentalmente de la carencia estrogénica. En la premenopausia los trastornos más importantes, como ya ha quedado señalado, son los derivados de las alteraciones de la función menstrual. Lo que no quiere decir que no pueden producirse a veces otros síntomas sobre todo de tipo neurovegetativo.

La valoración subjetiva de la sintomatología por parte de la paciente es muy variable, dependiendo de factores culturales, laborales, sociales y de personalidad, pero puede asegurarse que todas las menopausias expresan en algún momento alguna queja atribuible a la pérdida de la función ovárica. Pero hay algo más importante: la carencia estrogénica determina ciertos cambios degenerativos, como la pérdida de masa ósea o la ateromatosis vascular, que pasan despcibíd6s [os primeros años pero que a medio o largo plazo son los responsables de una elevada morbilidad.

 

 

 

Se trata de crisis de vasodilación cutánea que afectan a la cara y parte superior del tórax y que se acompañan de sensación de calor, enrojecimiento cutáneo y sudoración profusa, es el síntoma más frecuente de la menopausia, afectando de un 65 a un 75 %, de las mujeres. Su intensidad Y frecuencia que son muy variables, oscilando entre unos pocos al mes con unos segundos de duración. Hasta  los que se repiten más de diez veces diarias con duración de media hora o más. En los casos graves es común un episodio hora. Son más frecuentes durante el descanso nocturno, lo que agrava el insomnio (Otro de los síntomas más comunes de este periodo), y se acompañan de una desagradable sensación de malestar indeterminado. La duración de la sintomatología es muy variable, pero entre el, 25 y 50% de las afectadas experimentan los sofocos durante más de cinco años, aunque su gravedad va disminuyendo de forma  apreciable con el paso de los meses.

Los sofocos se traducen en un aumento de la temperatura cutánea que es medible hasta en la punta del pie. Este aumento puede durar más de treinta minutos y llega a alcanzar diferencias de un grado. Casi de forma inmediata comienza el aumento de la perspiración cutánea con la consiguiente pérdida de calor y disminución de la temperatura central.

La causa de los sofocos no se conoce con precisión, pero se sabe que coinciden con  elevaciones de LH (no de FSH), lo que hace pensar que es un fenómeno neuroendocrino de origen hipotalámico. La proximidad del núcleo arcuato a los centros de control vasomotor en el área preóptica anterior del hipotálamo hizo suponer que las descargas de GnRH coincidían con la estimulación vasomotora. Más aún, e! hecho de que el veralipride, un antagonista de la dopamina mejora la sintomatología vasomotora en el climaterio puede significar que en éste existe un exceso de tono dopaminérgico y una disminución del tono opiáco que posibilitan tanto las pulsaciones de GnRH como el estímulo vasodilatador .

 

  

 

 

 

Con menor frecuencia se producen cefaleas, vértigos, palpitaciones y náuseas. Las cefaleas pueden asociarse al comienzo de las crisis de sofocos como expresión de las modificaciones vasomotoras. Es frecuente sin embargo, en mujeres que padecían crisis de migraña mejoren tras la menopausia. Palpitaciones y extrasístoles son frecuentes durante la noche pero carecen de trascendencia clínica.

También pueden presentarse parestesias periféricas, especialmente en manos y pies. Se producen fundamentalmente durante el descanso nocturno en forma de molesta  sensación de “acorchamiento” o falta de sensibilidad y dolorimiento difuso al intentar mover los miembros afectados.

 

 

 

 

 

Aparecen más tardíamente que los síntomas neurovegetativos, y la sensación de sequedad vaginal es lo primero que en este aspecto suelen referir las pacientes, sequedad que en los casos más graves puede ser motivo de dispareunia.

El epitelio vaginal se atrofia, mientras que el conectivo subepitelial aumenta con pérdida de las placas rugosas y acortamiento de la longitud total de la vagina. Desaparecen los bacilos de Döderlein y disminuye la acidez del medio. Progresivamente se va produciendo una atrofia de los genitales externos, con una disminución del grosor de los labios, sobre todo de los menores, lo que da lugar a defectos del cierre del introito vaginal. También es frecuente que aparezcan en esta época relajaciones del suelo perineal que facilitan la producción de prolapsos.

La atrofia genital deja más exteriorizado el meato uretral, tiempo que se produce una falta de trofismo hormonal sobre los tejidos parauretrales, todo lo cual da lugar a frecuentes cistitis e incontinencias urinarias de esfuerzo.

 

 

Los cambios en los hábitos del sueño con insomnio frecuente (independientemente relacionados con los sofocos) son el síntoma psíquico más común. También suelen aparecer: irritabilidad, cambios bruscos de humor, estados de ansiedad, dificultades de concentración en tareas intelectuales, perdida de memoria, tendencia a  la melancolía y tristeza.

Las depresiones graves se producen en raras ocasiones y siempre sobre un fondo previo de personalidad neurótica o psicótica, pero son frecuentes los estados  depresivos leves. Sin duda, las alteraciones hormonales y de los neurotransmisores contribuyen a estas situaciones, pero no puede olvidarse la posibilidad de una neurosis transicional en pacientes que viven su menopausia como expresión de un periodo en que se producen una serie de condicionamientos: perdida de la capacidad reproductiva, decaimiento del atractivo físico, abandono del hogar por parte de los hijos (lo que Krystal y Chiriboga han llamado el “síndrome del nido vació”.

 

 

Es frecuente que las mujeres en los primeros años de la posmenopáusia se quejen de dolores articulares, preferentemente en rodillas y columna lumbar trata de fenómenos artrósicos que posiblemente estén acelerados por la pérdida de la función ovárica.

Pero el problema que a largo plazo plantea la menopausia es el de la pérdida de masa ósea, que conduce progresivamente a una osteoporosis, con serio incremento del número de fracturas patogiças.

La masa ósea de una persona alcanza su acmé entre los 18 y los 20 años, se mantiene estable hasta cerca de los 40 y comienza a declinar de forma progresiva en los años siguientes. En la mujer, coincidiendo con la menopausia se produce una caída brusca de aproximadamente un 5% durante el primer año, para después estabilizarse la cuantía de las pérdidas en alrededor de un 2% por año. De este modo, en mujeres sin tratamiento o con factores de riesgo añadidos, se va a producir en la posmenopausia tardía una pérdida ósea superior al 15% con un aumento espectacular del riesgo de fracturas, especialmente de Colles y de cuello del fémur, con el consiguiente aumento en la morbilidad y mortalidad, así como de las incapacidades, y el costo económico y social que ello supone (prótesis carisimas, rehabilitación UVI).

La gravedad del problema de las fracturas óseas en mujeres de edad ha llevado a muchos gobiernos a considerar su prevención entre los principales problemas de salud. En Estados Unidos se estima que se producen 1,5 millones de fracturas osteoporóticas al año. En España, en el mismo período de tiempo. Se producen unas 150 000 fracturas por osteoporosis, de ellas 2/3 en mujeres, y más de 20 000 son de cuello de fémur.

La osteoporosis siempre da síntomas, siendo la fractura con frecuencia el primer aviso. Puede haber dolor lumbar, mal delimitado, ocasionalmente irradiado a pelvis. A veces un aplastamiento vertebral ocasiona un dolor agudo que se exacerba al toser o que ocasiona incapacidad, pero más a menudo se encuentran aplastamientos vertebrales que han permanecido sintomáticos, en exámenes radiológicos rutinarios.

 

 

Antes de la menopausia la mujer se encuentra relativamente protegida frente accidentes cardiovasculares, siendo excepcional el infarto de miocardio mientras se mantiene una función ovárica normal. Ello se atribuye a la acción ejercida por los estrógenos sobre la pared vascular a través de dos mecanismos: 1) Aumento  de las lipoproteínas de alta densidad y descenso de las de baja densidad la consiguiente disminución del riesgo de formación de ateromas. 2) Aumento de oxido nítrico en las células endoteliales de las arterias en especial de las coronarias, que favorece la vasodilatación. (Recientemente se han descrito receptores de estradiol en la pared de las arterias coronarias.)

Una vez que cesa la función ovárica se aprecia un incremento real de los accidentes vasculares agudos, en especial coronarios, de modo que el riesgo casi iguala al de la población masculina de la misma edad. Este riesgo parece mucho mayor en los casos de menopausia precoz, en los que se aprecia, entre 10 y 20 años después del cese de la función ovárica, un notable incremento de las tasas de colesterol y de triglicéridos respecto a las mujeres de la misma edad que mantuvieron sus reglas normales.

Si bien parece claro que la función ovárica normal ejerce un efecto beneficioso sobre el tracto vascular, no se puede afirmar que sea el estradiol el único responsable de la protección. La alimentación, la raza, el tabaco, el estrés, la obesidad, la hipertensión, la diabetes. Son otros tantos factores de riesgo que se pueden ver implicados en la posmenopausia y que deben ser oportunamente valorados en el contexto de ¡os accidentes vasculares en general.

 

 

Con el paso de los años se aprecia una aceleración de los procesos degenerativos de la piel, especialmente en las expuestas al sol. Los cambios consisten en atrofia, sequedad y pérdida le elasticidad, cuya causa ultima ha  de buscarse en una disminución de los fibroblastos de la dermis con la consiguiente reducción en la producción de colágeno (este se reduce cada año un 2% después de la menopausia) Todo ello conduce a una mayor predisposición a sufrir lesiones y una peor .cicatrización de las  heridas.

Parece, en efecto, que los fibroblastos de la piel poseen receptores de estradiol, y esta hormona seria capaz de hacer recuperar, al menos en parte, la elasticidad de la piel en la posmenopausia.

 

 

 

Como hemos visto, aproximadamente un 25% de las mujeres no padecen sintomatología alguna después de su menopausia, y muchas de ellas (también algunas que presentan síntomas leves) no aceptan un tratamiento preventivo de trastornos a largo plazo  porque ellos les  obliga á estar pendientes de la toma continua de medicamentos,  porque se muestran recelosas frente a posibles problemas del tratamiento hormonal, o porque no aceptan la posibilidad de mantener  menstruaciones de forma de forma artificial Por tanto, en este grupo de mujeres la orientación terapéutica ha de dirigirse a la profilaxis de los riesgos con los mismos criterios que en cualquier otra situación.

 

 

La base de la alimentación se puede resumir en una dieta rica en calcio y pobre en colesterol y calorías con el paso de los años disminuye la capacidad intestinal para absorber el calcio de la aumentación, "por lo que ha de forzarse la misma aumentando La ingestión de alimentos que lo con­tienen o administrando sustancias que estimulen su. Absorción. La vitamina D tiene el inconvenien­te de que si bien mejora la absorción intestinal, también incrementa la reabsorción ósea, por lo que sólo a de ser usada si existe carencia de vitamina D. La Toma diaria de leche y derivados (queso.-yogur y mantequilla) en cantidad suficiente y la administración suplementaria de  un g de calcio diariamente por vía oral son suficientes para satu­rar la capacidad de absorción intestinal. Con este régimen se ha demostrado una disminución de las fracturas óseas en las pacientes de más edad. El resto de las medidas dietéticas han de orientarse a evitar la ganancia de peso y a reducir el LDL-colesterol: dieta equilibrada sin grasas animales, restringir el alcohol, soporte vitamínico y evitar el tabaco.

 

 

Uno de los factores de riesgo de osteoporosis es la falta de ejercicio; las personas que hacen deporte pierden menos masa ósea. Es difícil recomendar un tipo concreto de ejercicio a una mujer menopausia. Pues no existen estándares establecidos y aquél ha de adaptarse a cada persona. Una tabla de ejercicios gimnásticos durante media hora, tres o cuatro veces por semana, debería ser suficiente. Los autores americanos recomiendan 30 minutos de «aerobic» tres días por semana. La realización de ejercicios o deportes en grupo, quizá porque favorece la constancia, ha demostrado ser más eficaz. Como deporte individual quizá la natación es el más adecuado.

 

 

Las mujeres que se mantienen sexualmente más activas sufren menos problemas de atrofia genital. Es por tanto, recomendable mantener una actividad sexual adecuada a cada edad y a cada circuns­tancia. No obstante, existen preparados comerciales de cremas para evitar la dispareunia y mejorar la actividad sexual, unos sin hormonas y otros portando sustancias hormonales de acción local, como promestrieno o succinato de estriol. Estos últimos disminuyen notablemente la atrofia genital y previenen los problemas urinarios por carencia estrogénica.

 

Los sofocos pueden ser tratados con antagonistas dopaminérgicos, siendo el veralipride el más utiliza­do, a dosis de 100 mg por día en ciclos de 20 días durante varios meses. También se han ensayado con buenos resultados agentes alfa-adrenérgicos (Clonidina) y antagonistas opiáceos (Naxolona).

El insomnio, la ansiedad y otros síntomas de naturaleza neurovegetativa o psíquica pueden ser tratados, cuando son de poca importancia, me­diante diversos ansiolíticos o hipnóticos (fenobarbital, Sulpiride, Benzodiacepinas).

 

 

Resulta evidente que la deficiencia de estrógenos es el principal causante del síndrome climatérico, y su administración es la terapia de elección para las molestias de la menopausia. También se estima que la administración de estrógenos tras la meno­pausia, de forma continua y prolongada, puede servir de profilaxis para los trastornos a largo plazo achacables el cese de la función ovárica. Pero este planteamiento no está exento de riesgo que han de ser discutidos con la paciente.

 

La estimulación estrogénica continua del endometrio en mujeres menopáusicas produce en el mis­mo una hiperplasia que puede derivar en hiperplasia adenomatosa, hiperplasia atípica y en fin en adenocarcinoma de endometrio. El riesgo de pa­decer cáncer de endometrio de estas mujeres es cuatro a cinco veces mayor que el de la población general y lo que es más importante, el riesgo per­siste en los años siguientes a la interrupción deltratamiento, aunque más atenuado. En un amplio estudio de Peterson y Cols. (1987) se estimó que el riesgo de padecer cáncer endometrial ascendía de 1 por 1000 a 2,7 por 1000 en las tratadas con estrógenos. Se trata de un riesgo real aunque pe­queño y que además está atenuado por el hecho de que estos últimos tipos de cáncer ofrecen mejor pronóstico (supervivencia a los 5 años del 94 % frente al 87% en pacientes que no recibieron es­trógenos).

Pudo, sin embargo, comprobarse que cuando al tratamiento estrogénico se añadía un gestágeno (Ej: 10 rng diarios de acetato de medroxiprogesterona diez días al mes), el riesgo de cáncer de endometrio no sólo se reducía drásticamente, sino que era inferior al de la población general.

Se puede concluir que en los momentos actua­les, y a pesar de que el riesgo de cáncer de endometrio con estrógenos solos es pequeño, el THS debe ser realizado con terapia combinada con gestágenos en mujeres que tengan útero, y para ello existen muy diversas pautas.

 

 

Nuliparidad, Obesidad primer parto a edades tardías, menarquía precoz y menopausia tardía. Son situaciones que entrañan un mayor tiempo de ex­posición a los estrógenos y que se considera son factores de riesgo de cáncer de mama. Asimismo, existe evidencia de que los estrógenos producen experimentalmente cáncer de mama en diversas especies de mamíferos. Es, sin embargo, muy difícil demostrar que la administración de estrógenos tras la menopausia incrementa la incidencia del cáncer de mama, y ello porque los diversos metaanálisis existentes en la literatura médica utilizando parámetros que no son homogéneos, ya que varían los tipos de estrógenos. las dosis, la duración de los tratamientos, las asociaciones gestágenos y el tipo de pacientes introducidas en el estudio. La conclusión que se puede sacar de tan numerosos estudios es que existe un ligero aumento del riesgo con el uso de los estrógenos, riesgo que se incrementa cuando su uti1ización se prolonga por enci­ma de diez años. La media del aumento del riesgo de todos los estudios publica­dos hasta el momento sitúa la cifra en tan sólo un 1 ,4 de riesgo relativo. Ello está en cierto modo contrarrestado porque la vigilancia habitual en las sometidas a tratamiento favorece los diagnósticos precoces.

Respecto al posible papel desempeñado por los gestágenos, no hay resultados definitivos hasta el momento. Sí se ha demostrado una mayor incidencia de cáncer de mama en mujeres que han tomado anticonceptivos orales en edades premenopáusicas o que por analogía podría trasladarse al THS combinado. Los metaanálisis efectuados respecto a este último son menos numerosos que los referidos al uso de estrógenos solos, pero pare­ce existir también un ligero aumento del riesgo que falta por confirmar definitiva­mente.

 

Los estrógenos incrementan el riesgo de trombosis
venosa a través de varios mecanismos. Como proliferaron del endotelio vascular, lenificación del flujo venoso, aumento de factores de coagula­ción (fibrinógeno II, VII, IX, X y XIII disminución de factores anticoagulantes (antitrombina III,
anti-Xa). Pero también tienen los estrógenos acciones anticoagulantes, como es la estimulación del sistema fibrinolitico (liberación de activadores del plasminógeno desde el endotelio vascular), lo que compensaría el factor procoagulante anterior­mente señalado. En la práctica sólo aquellas mujeres con antecedentes de tromboembolismo reciente o que presenten déficit de antitrombina III Deberían ser excluidas de THS una reducción del, 20% en las tasas de antitrombina III podría indi­car la existencia de trombosis subclínicas. Ante la sospecha de las mismas el diagnóstico debe hacer­se mediante captación isotópica de fibrinógeno marcado con yodo radiactivo.

Los estrógenos pueden favorecer la litiasis biliar porque ejercen un efecto saturador de la bilis por el colesterol; cuando se sobrepasan concentraciones del 90% se produce una precipitación en for­ma de cálculos biliares. Este efecto parece evitarse cuando la administración de estrógenos se realiza por vía transdérmica.

La acción de los esteroides sexuales sobre las lipoproteínas y los lípidos del plasma ha sido muy estudiada, pudiéndose resumir los efectos de los estrógenos del modo siguiente.

Provocan una disminución de los niveles de colesterol que puede cifrarse en un 15 % de promedio al año. Este efecto no se modifica por la adición de gestágenos.

Aumentan las tasas de fosfolípidos, lo que, por el efecto «detergente» que tienen sobre las placas de colesterol. Puede ser beneficioso. Los estrógenos naturales no modifican las tasas de triglicéridos circulantes, mientras que los sintéticos tienden a aumentarlas.

Disminuyen las tasas de lipoproteínas de baja densidad (LDL), mientras que incre­mentan las de alta densidad (HDL) Este efecto beneficioso puede ser contrarrestado por los géstagenos, especialmente por los derivados de la noretisterona pero menos por la medroxiprogesterona o la progesterona natural.

Otros efectos de los estrógenos sobre el metabo­lismo hepático se manifiestan por el incremento de las proteínas transportadoras y el aumento de la producción del sustrato de renina, efecto este últi­mo que debería ser considerado en el pequeño grupo de hipertensas renina-dependientes.

 

Cualquier tratamiento que se instituya o se reco­miende debe ser individualizado y explicado a la paciente exponiéndole la relación entre riesgos y beneficios. Con ella se discutirá también la modalidad de la terapéutica, que deberá adaptarse a su idiosincrasia. Antes de iniciarse el tratamiento habrá que efec­tuar una correcta evaluación de la paciente, que incluye: a) historia clínica con especial atención a los factores que pudieran ser considerados como contraindicaciones; b) exploración pélvica ecografia transvaginal, citología vaginal y examen de las mamas: c) mamografia análisis rutinario de sangre y orina, incluyendo estudio de coagulación sanguínea y pruebas hepáticas.

 

Los estrógenos que se han de utilizar pueden ser naturales (estradiol). Sintéticos etinilestradiol o valerinato de estradiol o conjugados equinos. La vía de administración puede ser oral o transdérmica (parches o cremas). La vía parenteral (implantes es mucho menos utilizada, pues su lenta elimina­ción puede dar lugar a problemas. Se prevé para el futuro la existencia de anillos vaginales de silastic que liberarán estradiol. También van introducién­dose «sprays» para vía nasal, que podrían repre­sentar una gran ventaja en el futuro por su como­didad para la mujer.

Los gestágenos deben ser añadidos siempre en toda mujer con útero, pudiendo administrarse por vía oral progesterona micronizada natural o deri­vados sintéticos (acetato de medroxiprogesterona. megestrol o derivados de noretisterona). También puede ser utilizada la vía transdérmica existiendo parches que han incorporado al estrógeno de for­ma secuencial progesterona micronizada.

Las pautas de administración pueden ser va­riadas La administración cíclica prevé periodos de 7 días de descanso en los que sobrevendría la menstruación. En general, se prefiere la admi­nistración continuada, que es más fácil de recor­dar y que evita la aparición de sintonías en los días en que se interrumpe. El modelo tipo es la toma oral o la aplicación de crema diaria de estrógeno, añadiendo los diez primeros días de cada mes el gestageno por vía oral. Si los estrógenos se administran en parches, éstos se cambian dos veces por semana. Los mencionados parches que tienen dosificado un número determinado de ellos con adición de progesterona, evitan la ingestión oral del gestágeno.

Las dosis habituales de estrógeno es de 2 mg diarios de valerianato de estradiol por vía oral, de 1,25 mg diarios de estrógenos conjugados por vía oral, o de 0,05 mg de estradiol por parche (2 semanales). Las dosis pueden reducirse si aparecen efec­tos secundarios adversos (por ejemplo, hemorra­gia menstrual muy grande). Las dosis diarias de gestágenos suelen ser de 10 mg de medroxiprogesterona o de 300 mg de progesterona.

La persistencia de la menstruación, de aparición al poco tiempo de cesar la administración del gestágeno. Suele ser la regla con las dosis indicadas, aunque muchas veces al cabo de cierto tiempo llega a aparecer la amenorrea sin cesar el trata­miento. Como este mantenimiento de la función menstrual puede ser muy molesto para algunas pacientes, se han intentado pautas diversas que tratan de soslayarlo. Así, el uso del gestágeno de forma continua a dosis mínimas, o en tomas esporádicas a las dosis habituales, por ejemplo, el mis­mo día de la aplicación del parche.'

 

 

 

Se pueden dividir en absolutas y relativas.

Las absolutas son: neoplasias estrógeno-dependientes (cáncer de mama, cáncer de endometrio, endometriosis reciente, miomas submucosos), in­suficiencia hepática, antecedentes de ictericia idiopática del embarazo, antecedentes de tromboembolismo déficit de antitrombina III, accidentes vasculares cerebrales, diabetes con lesiones vascu­lares.

Se consideran contraindicaciones relativas: mio­mas intramurales, endometriosis antigua, diabetes inestable, hiperlipemias graves, hipertensión arte­rial grave, pancreatitis, epilepsia, migrañas.

 

 

                                   OTROS TRATAMIENTOS HORMONALES

En los casos en que estén contraindicado los  estrógenos se pueden utilizar gestagenos así 10 mg diarios de medroxiprogesterona alivian los síntomas vegetativos y ejercen un efecto protector apreciable de la masa ósea. Su uso continuado produce atrofia endometrial y rara vez se presen­ta hemorragias de disrupción. El inconveniente fundamental de su uso prolongado deriva de sus posibles efectos secundarios: depresión, somnolen­cia, retención acuosa, ganancia de peso.

También puede utilizarse la tibolona  esteroide
sintético con acción estrogénica, gestagena y  androgénica Se usa de forma continua por  vía oral y carece prácticamente de efectos sobre el endometrio, por lo que la paciente queda en amenorrea, pero se mantienen los efectos estrogénicos sobre el resto del organismo, con buena respuesta de los síntomas y protección de la masa ósea. Se desco­nocen los efectos a largo plazo sobre la mama.

Se ha recomendado el uso de antiestrógenos tamoxifeno; que tendrían una acción sobre la densidad ósea y sobre el metabolismo lipidico si­milar a la de los estrógenos, en casos de contrain­dicación absoluta de estos últimos. Su principal inconveniente es que parecen incrementar el riesgo relativo de cáncer de endometrio. Se piensa que el raloxifeno, actualmente en estudio, podría carecer de este efecto, y, como se ha indicado en el capítulo dedicado a la terapéutica hormonal, parece que tiene una doble acción al actuar como modulador de la respuesta de los receptores estrogénicos.

 

Por último, y aunque sea brevemente, hay que contemplar la posibilidad de que al estudiar a una mujer posmenopáusica nos encontremos con una osteoporosis ya establecida, planteándose la nece­sidad de un tratamiento de la misma.

Se debe elegir entre los agentes antírreabsortivos (estrógenos, gestágenos, tibolona, andrógenos, anabolizantes, antíestrógenos, bisfosfonatos, cal­cio, calcitonina) y los agentes estimuladores de la formación ósea (flúor, PTH). La utilización de vi­tamina D y sus análogos, así como la de tiacidas es más controvertida.

La cálcitonina inhibe la reabsorción producida por los osteoclastos y se pueden usar por via parenteral o por via nasal <spray> inhalador), pero no existe acuerdo sobre la dosis, duración del tratamiento o regímenes terapéuticos a aplicar 200 U por día en períodos de tres meses con descanso de otros tres podría ser una dosis adecuada. Siem­pre se debe añadir un suplemento de calcio para evitar hiperparatiroidismos secundarios El efecto más espectacular dé la cálcitonina es el analgésico, con un importante alivio del dolor en pacientes con aplastamientos vertebrales.

Los bisfosfonato son análogos de los pirofosfatos que inhiben la reabsorción ósea y aumentan el contenido en calcio del hueso. El primitivo etidronato ha sido sustituido por otros más eficaces, como el alendronato, el tiludronato o el risedronato. En especial el primero ha demostrado una ex­celente acción sobre la masa ósea, aunque no hay aún estudios sobre su influencia en la incidencia de fractura.