Las infecciones oculares que se atienden en la consulta de Atención Primaria son las que afectan a las estructuras externas del ojo como conjuntivitis, queratitis o infecciones externas (piel, glándulas,…). Su diagnóstico suele ser facil y la respuesta al tratamiento es buena. Hay que tener presente una regla importante que es evitar el uso de colirios con esteroides y fármacos que dilaten la pupila salvo que exista prescripción por un especialista. Podemos dividir estas infecciones en:

• Infecciones de anejos (párpado y sistema lagrimal) y tejidos blandos periorbitarios: Chalazion, orzuelo, dacrioadenitis y dacriocistitis, blefaritis y celulitis.

• Conjuntivitis.

• Queratitis.

• Infecciones profundas (uveitis, endoftalmitis, retinnitis): No se tratarán en este capítulo, ya que deben ser evaluadas por un especialista en oftalmología.

Orzuelo y chalazión

Es una inflamación aguda de las glándulas palpebrales, cuando afecta a las glándulas sebáceas de Zeiss o sudoríparas de Moll se produce un orzuelo externo y si afecta a las glándulas de Meibonio, que están en el interior del tarso, se produce un orzuelo interno. En este último caso, cuando la inflamación es crónica se denomina chalazión.

El microorganismo más frecuentemente implicado es Staphylococcus aureus. El orzuelo clínicamente se caracteriza por intenso edema de los párpados y de la conjuntiva adyacente con una tumoración muy dolorosa de la piel palpebral en la zona de las pestañas o en el borde del párpado que en etapas avanzadas llega a supurar. Puede existir afectación de los ganglios linfáticos regionales y trombosis de la vena angular (flemón orbitario). En el chalazión se produce un nódulo duro, indoloro y sin signos irritativos. El nódulo se encuentra en el espesor del tarso, está bien delimitado, la piel se desliza fácilmente sobre él y está compuesto de tejido de granulación.

El tratamiento del orzuelo consiste en la aplicación de calor local y tratamiento antibiótico y antiinflamatorio tópico (pomada). Si son grandes y muy extensos debe considerarse el tratamiento antibiótico por vía oral y drenaje quirúrgico. El chalazión debe ser tratado quirúrgicamente.

Dacrioadenitis y dacriocistitis

La dacrioadenitis es la inflamación de la porción externa (temporal) del párpado superior. Es una infección poco frecuente y suele estar rela-

cionada con enfermedades sistémicas como S. Sjögren, sarcoidosis o tumor. Produce una ptosis mecánica y una deformidad del párpado superior en "S tumbada". El edema puede extenderse a la fosa temporal y a los ganglios preauriculares. La etiología en los niños es viral (virus de la parotiditis, del sarampión o virus Epstein-Barr) y en el adulto debe descartarse Neisseria gonorrhoeae aunque también están implicados S. aureus y Streptococcus pneumoniae.

La dacriocistitis es la infección del saco lagrimal. Se manifiesta por una tumoración en la parte interna (nasal) del párpado inferior muy dolorosa, roja y al palparla se produce la salida de pus a través del orificio lagrimal. Generalmente se produce por una obstrucción del conducto nasolagrimal. Afecta a niños y ancianos. En los casos agudos los microorganismos más frecuentes son S.aureus, Streptococcus pyogenes y S.pneumoniae. En los casos crónicos se ha implicado además de éstos, Actinomyces sp., Aspergillus sp. y Candida sp. El diagnóstico microbiológico se basa en la tinción de Gram y cultivo del material purulento. El tratamiento debe hacerse con antibioterapia sistémica, generalmente por vía oral y en casos graves y extensos por vía intravenosa. Los antimicrobianos de elección serán b-lactámicos en especial penicilinas penicilinasa resistentes como cloxacilina (500 mg cada 8 horas), amoxicilina-ac. clavulánico (500/125 o 875/125 mg cada 8-12 horas) o cefalosporinas orales de 1ª y 2ª generación. En caso de alergia a b-lactámicos se puede administrar macrólidos o quinolonas. Cuando se ha resuelto el cuadro agudo hay que plantearse tratamiento quirúrgico, ya que es muy frecuente la recidiva por la existencia de una malformación del canal o la existencia de una obstrucción.

Blefaritis

Es la inflamación de todo el borde palpebral. Suele ser bilateral, si es unilateral hay que descartar un proceso maligno sobre todo en pacientes ancianos. Su curso es crónico y de difícil solución. Está asociada, generalmente, a dermatitis atópica en los niños o rosácea en los adultos. Puede existir sobreinfección por microorganismos de la flora cutánea como S. aureus y S. epidermidis. El tratamiento antimicrobiano en este caso es lo menos importante, pero si se instaura debe hacerse de forma tópica.

Celulitis

Es la inflamación del tejido blando alrededor de la órbita. Puede ser orbitaria afectando a los párpados y a los tejidos que están por detrás del septo orbitario y preseptal, confinada al párpado por delante del septo orbitario.

Celulitis preseptal o periorbitaria: Puede ser secundaria a una sinusitis paranasal, lesión cutánea o por una bacteriemia en niños por H. influenzae o S. pneumoniae. Los microorganismos implicados, además de los mencionados, en el caso de la lesión cutánea son S. aureus o Streptococcus pyogenes. Se produce edema con hiperemia del párpado y tejidos circundantes, pero sin afectar al globo ocular ni al hueso orbitario, por lo que la visión y la movilidad son normales. Debe realizarse un drenaje quirúrgico y así recoger una muestra para realizar un diagnóstico microbiológico. El tratamiento debe durar entre 7 y 10 días y se puede hacer ambulatoriamente por vía oral salvo en los casos graves que requieren hospitalización. Los antimicrobianos de elección son amoxicilina-ac.clavulánico, cefuroxima, ceftriaxona o cefotaxima. En caso de alergia a b-lactámicos pueden emplearse quinolonas (ciprofloxacino o levofloxacino).

Celulitis orbitaria: Suele ser secundaria a una sinusitis y en ocasiones puede producirse por extensión de una celulitis preseptal. En este caso se afecta el globo ocular y la órbita existiendo quemosis conjuntival, limitación de los movimientos oculares, proptosis y neuritis óptica con disminución de la visión. Suele ir acompañada de fiebre y leucocitosis. Los agentes etiológicos más frecuentes son S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus. El manejo del paciente debe hacerse siempre hospitalizado, realizando de forma urgente un TAC para conocer la extensión y hemocultivos. El tratamiento se realizará por vía intravenosa con los mismos antimicrobianos que hemos mencionado previamente. La duración del tratamiento debe ser al menos de 2 semanas. Hay que buscar siempre datos clínicos de meningitis y en caso de existir hacer una punción lumbar y pautar tratamiento con cefotaxima. Si existe absceso subperióstico debe realizarse drenaje quirúrgico urgentemente, suele estar relacionado con una sinusitis etmoidal.

Conjuntivitis

El "ojo rojo" es uno de los síntomas más frecuentes visto en la consulta de Atención Primaria. La etiología más frecuente es infecciosa, bacteriana o vírica. Vamos a clasificarlas de la siguiente forma:

Conjuntivitis vírica por adenovirus

También llamada queratoconjuntivitis epidémica. Es la más frecuente de las de etiología vírica. Es fácilmente transmisible. Los adenovirus más implicados son el tipo 8 y 19. Hay que diferenciarla de la conjuntivitis hemorrágica causada por enterovirus o virus coxsackie. Suele estar precedida por síntomas de infección del tracto respiratorio superior, como faringitis y fiebre, y no es infrecuente que el paciente refiera haber estado en contacto con alguna persona con "ojo rojo", especialmente niños en edad escolar, ya que es muy contagiosa. Es de comienzo agudo y unilateral, aunque rápidamente se hace bilateral. Típicamente se tiene un empeoramiento de los síntomas entre los 4-7 días del comienzo y posteriormente mejora. El diagnóstico es clínico aunque se recomienda que siempre se recoja un cultivo del exudado conjuntival, lo primero para descartar infección bacteriana y lo segundo para cultivo viral, cosa que no es posible en muchos hospitales y menos en centros de Atención Primaria. Su curso es autolimitado y no precisa tratamiento salvo sintomático con paños fríos, gotas de lágrimas artificiales y ciclopléjico. No deben emplearse esteroides salvo indicación del oftalmólogo. Dado que es muy contagiosa debe evitarse el contacto con otras personas y superficies (evitar baño en piscina, emplear pañuelos de un solo uso y uso personal,…).

Conjuntivitis bacteriana

También denominada conjuntivitis purulenta. Es menos común que la conjuntivitis viral. En la mayoría de los casos es de comienzo agudo caracterizándose por presentarse con un exudado purulento uni o bilateral, con edema. Los microorganismos más frecuentemente implicados son S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes y Haemophilus sp. Los más destructivos son P. aeruginosa y en los casos de comienzo "hiperagudo" se han aislado N. gonorrhoe y N. meningitidis, aquí los síntomas se desarrollan en el plazo de 12 horas y se precisa un tratamiento inmediato y agresivo, ya que en un 10 por ciento de las ocasiones va a existir perforación corneal. El diagnóstico se basa en el cultivo del exudado conjuntival con previa realización de una tinción de Gram. El tratamiento es tópico durante 7 días con colirios de cloranfenicol, ciprofloxacino, rifampicina, gentamicina,…, en principio de forma empírica y posteriormente según antibiograma. En el caso de la conjuntivitis causada por Neisseria sp. se debe hacer tratamiento intravenoso con ceftriaxona (1-2 gr al día). En el caso de que sea N. gonorrhoeae hay que realizar estudio de enfermedad de transmisión sexual al paciente y al/los contactos sexuales.

Conjuntivitis aguda por Chlamydia trachomatis

Es una enfermedad de transmisión sexual asociada a uretritis o cervicitis en el paciente o en los contactos sexuales. Puede producirse también en el neonato durante el paso por el canal del parto. Suele presentarse con exudado acuoso importante, en ocasiones mucopurulento, con folículos en la conjuntiva tarsal y adenopatía preauricular. En la exploración con la lámpara de hendidura se observa una vascularización importante con un infiltrado periférico corneal de color grisáceo (pannus). El diagnóstico se realiza mediante la visualización de cuerpos de inclusión en la tinción de Giemsa o en una inmunofluorescencia directa. Actualmente existe también la posibilidad de realizar cultivo y PCR (Proteina Chain Reaction). El tratamiento se hará durante 2 semanas por vía oral con doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o eritromicina (500 mg cada 8 horas). Debe realizarse estudio de enfermedad de transmisión sexual al paciente y al/los contactos sexuales.

La Chlamydia trachomatis es el agente del tracoma, enfermedad que afecta aproximadamente a 400 millones de personas en los países subdesarrollados y que es la principal causa de ceguera. Se debe a la falta de medidas higiénicas y en la mayoría de los casos hay reinfecciones frecuentemente.

El diagnóstico diferencial de las conjuntivitis según el tipo de agente etiológico queda expuesto en la tabla IX.

Queratitis

La úlcera corneal es una enfermedad rara salvo que exista algún factor predisponente exógeno (lentes de contacto, trauma), endógeno (alteraciones del sistema lagrimal, malformaciones), enfermedades sistémicas (diabetes mellitus, enfermedades del colágeno) o tratamiento inmunosupresor o esteroideo.

Es importante tener en cuenta que siempre que se sospeche una queratitis debe enviarse al paciente al oftalmólogo para que realice un diagnóstico etiológico y pueda poner un tratamiento adecuado, ya que si no se hace puede dar lugar a perforación corneal y pérdida de la visión.

Queratitis bacteriana

Si no se trata puede producir perforación corneal. El mayor factor de riesgo son las lentes de contacto, en especial si son blandas y se duerme con ellas o no se quitan en varios días. Generalmente se presentan con el "ojo rojo", fotofobia, dolor ocular, disminución de la visión y exudado conjuntival. La progresión de los síntomas y los signos va a depender del microorganismo responsable. Los más frecuentes son S. aureus, P. aeruginosa y enterobacterias como E. coli, K. pneumoniae, Serratia sp. El diagnóstico se basa en la tinción de Gram y cultivo del raspado corneal. El tratamiento puede hacerse con antibióticos tópicos como en el caso de las conjuntivitis y si existe perforación corneal se pondrá tratamiento sistémico por vía oral según antibiograma. Si esto es imposible una opción razonable es ciprofloxacino 500-750 mg cada 12 horas. En caso de existir una queratitis causada por Neisseria sp. se procederá igual que hemos comentado en las conjuntivitis.

Además del tratamiento antimicrobiano debe dejarse la pupila en reposo para lo que se pautará ciclopléjico tópico y se puede administrar también tópicamente un colirio de antiinflamatorio.

Queratitis herpética

El agente etiológico es el virus herpes simplex. Se trata de una queratitis recurrente unilateral que produce una úlcera corneal "dendrítica" con fotofobia y disminución de la visión. Suele asociarse con inyección conjuntival y adenopatía preauricular. El dolor va a depender de la profundidad de la úlcera, siendo menor cuanto más profunda es la úlcera. En la exploración oftalmológica es típica la tinción con fluoresceina del área central de la úlcera. El tratamiento se realiza con la aplicación tópica de trifluridina al 10 por ciento, viradabina o aciclovir al 3 por ciento. Suele recomendarse el tratamiento tópico con esteroides.

Existe otra entidad producida por el virus varicela zoster que es una afectación del trigémino con lesiones cutáneas vesiculo-costrosas, dolorosas que pueden afectar a cualquier parte del globo ocular. El diagnóstico es clínico, generalmente. En este caso el tratamiento se realiza por vía oral con aciclovir (800 mg 5 veces al día) o famciclovir (500 mg cada 8 horas) durante 5-10 días. En los pacientes inmunosuprimidos debe considerarse el tratamiento intravenoso.

Queratitis por Acanthamoeba

La Acanthamoeba es un protozoo ubicuo que se encuentra en el agua y el suelo. El 70 por ciento de las queratitis que produce están relacionadas con el uso de lentes de contacto en personas, en general, con mala higiene o bien que se bañan en lugares públicos con aguas contaminadas. La clínica que produce es indistinguible de las anteriores y en la mayoría de los casos suelen ser pacientes a los que se les ha prescrito tratamiento para una queratitis bacteriana o herpética y no han mejorado. El diagnóstico se basa en la visualización del parásito en el raspado corneal, en la lente de contacto o en el líquido en el que está sumergida ésta. El tratamiento es difícil debido a la pobre respuesta. Se realiza con la aplicación tópica de propamidina al 0,1 por ciento y neomicina al 5 por ciento durante 6-12 meses. Es frecuente que existan fallos terapéuticos teniendo que llegar al transplante corneal para erradicar la infección.

Queratitis fúngica

Es mucho menos frecuente que la bacteriana y está asociada generalmente con un traumatismo, con inoculación de material extraño del suelo,… Los microorganismos implicados son Candida sp., Aspergillus sp. y Fusarium sp. La clínica es similar a las previas. El diagnóstico se basa en la realización de un raspado corneal para realizar tinciones específicas para visualizar elementos fúngicos (calcofluor) y cultivo en medios selectivos. El tratamiento se realiza tópicamente con un colirio de natamicina al 5 por ciento o anfotericina al 0,05-0,15 por ciento. En los casos graves se debe realizar tratamiento sistémico por vía oral con fluconazol (200-400 mg al día). Deben evitarse los esteroides tópicos.