Anuario Farmacológico

INFECCIONES DEL SISTEMA DIGESTIVO

Una amplia gama de patógenos pueden infectar el tracto gastrointestinal. Se adquieren por vía fecal-oral a partir de líquidos, alimentos o manos contaminadas. La infección asociada con alimentos contaminados generalmente se denomina "infección asociada con alimentos" en la que el alimento sirve como vehículo para transportar en su interior al patógeno, pudiendo este multiplicarse hasta alcanzar una cifra capaz de causar enfermedad, v.g. Salmonella. Se debe distinguir de la "intoxicación alimentaria" en la que el alimento se encuentra contaminado con la toxina producida por un germen y que causa enfermedad v.g.: Clostridium, Staphylococcus.

Para que se produzca la infección los patógenos deben ser ingeridos en numero adecuado y poseer atributos especiales para evadir las defensas del tracto digestivo alto y llegar al intestino. Allí permanecen localizados y causan enfermedad a consecuencia de su multiplicación o por las toxinas que producen, o invaden la mucosa intestinal y causan daño.

1. Enfermedad Diarreica

Los efectos de las infecciones del tracto gastrointestinal oscilan entre la diarrea leve y autolimitada y la diarrea grave y mortal. Pueden existir vómitos, fiebre y malestar general. La diarrea es resultado de un aumento de las perdidas de líquidos y electrolitos hacia la luz intestinal, dando lugar a heces liquidas y no formadas. Con este mecanismo, el ser humano fuerza la expulsión del patógeno pero a la vez su diseminación. Pero se debe tener en cuenta que existen otras causas de diarrea no necesariamente infecciosas.

El mayor impacto de la enfermedad diarreica se da en los niños en especial en los desnutridos donde la mortalidad puede llegar a ser importante convirtiendose en problema de salud publica. Pero otros grupos etareos como los ancianos también son afectados y los desequilibrios hidroelectroliticos que se suscitan en ellos pueden llegar a ser fatales.

Muchos casos de diarrea quedan sin diagnostico debido a que son leves y autolimitados y el paciente no solicita atención.

Muchas veces es difícil hacer el diagnostico etiológico sobre bases clínicas, pero la información sobre los alimentos consumidos, historia de viajes y el examen macro y microscópico de las heces son claves importantes para el diagnostico.

El diagnostico preciso solo se realiza con ayuda de laboratorio especializado y esto reviste mayor importancia en el caso de brotes epidémicos, dad la necesidad de investigaciones epidemiológicas rápidas y toma de medidas de control apropiadas.

1.1 ESCHERICHIA COLI

Algunas cepas son importantes miembros de la flora normal, mientras que otras son patógenas para el hombre por la presencia de factores de virulencia que facilitan infecciones.

La diarrea que produce varia de leve a grave, dependiendo de la cepa. Escherichia coli enterotoxigenica (ECET) es la causa bacteriana mas importante de diarrea en los niños y puede producir un cuadro indistinguible del cólera. Las cepas de Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI) y enterohemorragica (ECEH) producen diarrea sanguinolenta.

Diagnóstico de Laboratorio

Se hace sobre la base de de cultivos y recuperación del germen, para su posterior identificación usando pruebas bioquímicas e inmunologicas usando antisueros.

1.2 CHOLERA

Definición

El cólera es una infección intestinal aguda, grave, que se caracteriza por la aparición de evacuaciones diarreicas abundantes, con vómito y deshidratación que puede llevar al paciente a acidosis y colapso circulatorio en el término de 24 horas y en los casos no tratados puede ocasionar la muerte.
Son comunes los casos leves en los cuales únicamente se presenta diarrea y esto es lo característico en los niños.

Etiología
El cólera es causado por un agente infeccioso; se trata de un bacilo aerobio, Gram negativo, con un sólo flagelo polar que le da gran movilidad llamado Vibrio cholerae, el que sobrevive por periodos hasta de 7 días fuera del organismo, especialmente en ambientes húmedos y templados; en el agua sobrevive una cuantas horas y algunas semanas si ésta se encuentra contaminada con material orgánico.

Vibrio cholerae 01 incluye dos clases de biotipos: el clásico y la variante el TOR; los dos biotipos se encuentran separados en dos serotipos principales: el Ogawa y el Inaba, raramente un tercer serotipo el Hikojima puede estar presente. Estos serotipos pueden cambiar durante las epidemias.
Todos los serotipos producen enterotoxinas similares y también el cuadro clínico es muy semejante.

Epidemiología

Durante la ultima semana de Enero de 1991, en la localidad de Candelaria, Chancay; se detecto un numero inusualmente alto de casos de diarrea con deshidratación severa y a las pocas semanas se reporto casos de diarrea procedentes de Chimbote y Piura. Los estudios epidemiológicos iniciales demostraron que se trataba de diarrea causada por Vibrio cholerae declarandose emergencia sanitaria a nivel nacional. A las tres semanas de los casos iniciales la epidemia ya se había extendido a toda la costa peruana dando picos de 2500 casos reportados por día y la extensión a todo el país se realizo prácticamente en corto tiempo. Al 31 de diciembre de 1991 hubo 295,004 casos de cólera. registrados con 96,506 hospitalizados. A lo largo de los últimos 8 años se ha visto una correlación entre la temperatura ambiental y la recrudescencia de brotes de cólera., en especial cuando el Fenómeno del Niño aparece.

Patogénesis

El cólera adquirido en forma natural sólo se ha descrito en el hombre; la acidez gástrica constituye uno de los principales mecanismos de defensa del hospedero. En voluntarios humanos se ha podido demostrar que las dosis infectantes son de 104 a 108 unidades formadoras de colonias (UFC). Existen otros factores que influyen en la patogénesis de Vibrio cholerae; éstos pueden estar relacionados con el hospedero o directamente con el bacilo. 

Manifestaciones Clínicas

Los primeros síntomas de la enfermedad por Vibrio cholerae se presentan 2 a 5 días después de la infección y están dados por la acción de la toxina colérica que se fija a nivel de la membrana de la célula intestinal ocasionando vómito, evacuaciones líquidas muy abundantes con restos de mucosa intestinal "agua de arroz" y borborismos con dolor abdominal.

La pérdida de agua por heces puede alcanzar cantidades como 15 a 24 litros por día, lo que ocasiona una deshidratación tan severa que puede matar al enfermo por choque hipovolémico y desequilibrio electrolítico y ácido base. Las evacuaciones prácticamente no tienen proteínas, las concentraciones de sodio son iguales a las del plasma; sin embargo, las concentraciones de potasio y bicarbonato son cinco veces mayores que las del plasma, de ahí que los pacientes con frecuencia desarrollen acidosis metabólica e hipocalemia. La mortalidad en casos hospitalizados y tratados adecuadamente a base de líquidos, electrolitos y glucosa es menor al 1%; sin embargo, en aquellos casos que no reciben una atención oportuna y adecuada, este porcentaje puede llegar hasta 60% sobre todo en niños menores de 5 años con desnutrición.

Hallazgos de Laboratorio

Un procedimiento para el diagnóstico puede ser la identificación de colonias hemolíticas en un medio de agar con sangre de carnero y que presente una reacción positiva a la oxidasa; sin embargo, esto únicamente nos dice que se trata del género Vibrio, por lo que es necesario utilizar medios especiales y antisueros específicos.

Tratamiento

El tratamiento es el reemplazo de líquidos, electrolitos y glucosa; la vía oral generalmente ha demostrado no ser suficiente, por lo que es necesario en la mayoría de los casos la hidratación parenteral. Es importante mantener un buen estado de hidratación y reponer adecuadamente el bicarbonato de sodio y el cloruro de potasio. Bajo este régimen virtualmente todos los pacientes con cólera se salvan.

Los antimicrobianos como tetraciclina, vibramicina, cloramfenicol y furazolidona entre otros, pueden acortar el tiempo de enfermedad y disminuir la gravedad de los síntomas pero nunca serán substitutos de la hidratación y administración de electrolitos y glucosa.

Pronóstico y Evolución 

En términos generales la evolución es satisfactoria si el paciente recibe un tratamiento oportuno a base de hidratación; con esto la evolución tiende hacia la resolución del proceso infeccioso en el término de 4 a 7 días, sin ningún tipo de complicación.

Prevención

El cólera se transmite por contaminación del agua y alimentos y raramente por contacto con personas infectadas o enfermas a menos que no se cuente con las medidas básicas de higiene como es el lavado de manos después de evacuar y antes de comer. Medidas sanitarias como es el control y almacenaje de agua y alimentos bajo condiciones de higiene son más que suficientes para evitar la aparición de estos brotes epidémicos así como proporcionar la información necesaria a la población sobre formas de transmisión y medidas de aseo que eviten el contagio.

Las excretas de portadores y enfermos deberán manejarse adecuadamente para evitar mayor diseminación del microorganismo. Para aquellas personas que entrarán en contacto con portadores de Vibrio cholerae algunos investigadores sugieren la toma de 1 g de tetraciclina cada 24 horas durante 5 días. La utilización de la vacuna con vibrios muertos da una protección parcial y limitada situación que ha condicionado su ineficiencia para limitar los brotes epidémicos de un país a otro.

Medidas en caso de epidemia: 

• Provisión de instalaciones eficaces para el tratamiento.
• Adopción de medidas de urgencia para garantizar la pureza del agua potable; hervir toda el agua para beber, cocinar o lavar platos o recipientes de alimentos, a menos que el abastecimiento de agua haya sido debidamente clorado y protegido contra la contaminación ulterior. 
• Instalaciones higiénicas y apropiadas para eliminar las aguas residuales. 
• Iniciar una investigación minuciosa para identificar el vehículo y las circunstancias de transmisión (tiempo, lugar, persona), y planear adecuadamente las medidas de control.

Supervisión cuidadosa de alimentos y bebidas. Después de cocción o ebullición, protegerlos contra la contaminación por moscas o por manipulación no higiénica. 
Control de las moscas mediante la reducción de sus criaderos, el empleo de insecticidas adecuados, y la protección de cocinas y comedores por medio de telas metálicas 

Repercusiones en caso de desastre

En zonas en que el cólera es endémico existe gran riesgo de brotes si grandes grupos de población viven en condiciones de hacinamiento sin las debidas instalaciones sanitarias. 

1.3 HEPATITIS VIRAL

Definición

La hepatitis viral es una infección que produce inflamación del hígado, como consecuencia de ésta se bloquea el paso de la bilis que produce el hígado al descomponer la grasa, y se altera la función del hígado de eliminar las toxinas de la sangre, de producir diversas sustancias importantes y de almacenar y distribuir la glucosa,vitaminas y minerales. 

Causas

La infección está producida por varios tipos de virus y por ello se caracterizan la hepatitis A,B,C, D y E según el tipo de virus causante en cada caso.

La Hepatitis A (infecciosa) y se contagia por vía oral y fecal a través de ciertos alimentos (crustáceos), agua o materiales contaminados. Entre el contagio y la aparición de síntomas (período de incubación) transcurren de 15 a 50 días. 

La Hepatitis B (sérica) se contagia por la sangre (sangre o agujas contaminadas), por el sudor, semen, saliva o lágrimas y secreciones vaginales a través de heridas o mucosas. También se trasmite a través de la placenta al feto, y a través de contactos sexuales.

La C y D son de parecidas características a la B y la E tiene un patrón similar a la hepatitis A.

Síntomas

Los síntomas mas frecuentes en la Hepatitis A son: fiebre, pérdida del apetito, malestar general con cansancio, nauseas y molestias de estómago, ictericia (color amarillo de la piel y del ojo), dolor en la parte alta del abdomen 

En la Hepatitis B son similares aunque más lentos y además aparece un cuadro similar a la gripe, con dolores musculares y de cabeza, o incluso picores en la piel y artritis Todos estos síntomas duran de 1 a 6 semanas y la ictericia unas tres semanas.

La complicación de la hepatitis puede llevar a una cirrosis de hígado y a un cáncer de hígado en algunos casos. Parte de los afectados (entre el 5 y 10%) se desarrollan infección crónica y son portadores del virus por lo que trasmiten la enfermedad. Para confirmar el diagnóstico se realizan análisis de la sangre que revela una elevación anormal de las enzimas del hígado. Luego se realizan diversos test para definir el virus causante de cada hepatitis.

Factores de Riesgo

Es más frecuente en la pubertad pero puede adquirirse a cualquier edad. La falta de higiene en las comidas, en la preparación de alimentos y el tomar agua contaminada es la fuente mas importante de contagio en la hepatitis A. 

En la hepatitis B el factor de riesgo principal es el personal sanitario por el uso de agujas y del cuidado de heridas, etc. en el caso de convivir con portadores crónicos del virus. Otros factores son la administración de drogas inyectadas, la promiscuidad sexual, el padecer hemofilia, etc. 
La hepatitis B no se trasmite vía oral como la A. 

La hepatitis C si se trasmite igual que la B, por sangre o secreciones corporales. La hepatitis B y C se pueden trasmitir a la vez y conjuntamente. 

Prevención

El método más efectivo es la aplicación de la vacuna Engerix-B, que puede administrarse a cualquier edad (protección entre el 90% al 95%).La pauta de vacunación es una dosis inicial, otra al mes y otra a los 6 meses (total 3 dosis). Se administra I/M en el músculo deltoides (hombro) de adultos o en el muslo en niños. 

Indicaciones precisas de la vacunación son :

• Al nacimiento 
• Adolescentes (por el comienzo de actividad sexual, y drogadicción) 
• Personas con promiscuidad sexual 
• Personal sanitario

Hace unos meses apareció en el mercado una nueva vacuna de dos dosis (en 2 años) contra la hepatitis A. Esta vacuna es efectiva en un 80 a 98% de los casos, consiguiendo una protección. de cuatro hasta veinticinco años.

Al convivir con una persona afectada de hepatitis A se recomienda lavar los platos, vasos, y cubiertos con agua caliente. 

Las mujeres embarazadas con hepatitis B trasmiten la enfermedad al bebé. En estos casos se aconseja vacunar al bebé al nacer y durante su primer año de vida. La hepatitis C no se trasmite por la placenta pero como suele asociarse a la hepatitis B y por ello se aconsejan medidas similares.

Tratamiento

No existe un tratamiento de la infección, por lo que se recomienda reposo y una dieta apropiada con abundantes proteínas y pocas grasas, hasta que los niveles de transaminasas en la sangre desciendan. Se debe tomar abundantes líquidos y evitar ciertos medicamentos que producen toxicidad hepática (analgésicos, tranquilizantes, etc.). 

Se puede prevenir la hepatitis A con la inyecciones de una Gamma globulina específica, ésta es efectiva en el 75% de los casos cuando se administra antes del contagio con este virus (en el caso de factores de riesgo). La protección dura cinco meses. A veces se administra después de una exposición al virus (antes de las dos semanas posteriores al contagio) y puede prevenir o reducir los síntomas de la enfermedad.

La gamma globulina específica de la hepatitis B se administra en el caso de contagio (o posible contagio) y es efectiva en la prevención de la enfermedad.